溫通針法治療陽虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察

林凱勉， 馮淑蘭， 陳志標

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，其患病率高達75%～96%[1]。該病起病隱匿，進展緩慢，多以對稱性疼痛和感覺異常為主要臨床表現(xiàn)，感覺異常包括麻木、蟻走、蟲爬、觸電樣等感覺。既往社區(qū)調(diào)查顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者對于該病的知曉率低，且治療重視程度低，目前的防治形式較為嚴峻[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)糁委煵患皶r，可進展為糖尿病足，是糖尿病患者截肢、致殘的主要因素[3]。既往對于該病的治療多采用控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善代謝紊亂、改善微循環(huán)等方式延緩病情的進展，但效果差強人意[4]。中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有其獨特的優(yōu)勢，針刺治療本病的臨床療效已得到循證醫(yī)學的證實[5]。既往調(diào)查研究顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)證型多以陽虛寒凝血瘀為主[6]。本研究采用溫通針法治療陽虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年10月至2019年9月中山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科病房及門診收治的90例明確診斷為陽虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各45例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參考中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[7]中有關(guān)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準擬定：有糖尿病病史；四肢或雙下肢持續(xù)性疼痛或感覺障礙；踝反射減弱或消失；肌電圖提示脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度減慢。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》[8]中有關(guān)陽虛寒凝、絡(luò)脈瘀阻型的診斷標準擬定。陽虛寒凝血瘀證中醫(yī)證型：雙下肢麻木，伴疼痛，呈刺痛或鈍痛，四肢畏冷，肢體困倦，舌淡暗，苔白，脈細澀。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②中醫(yī)證型為陽虛寒凝血瘀證；③年齡在45～75歲之間；④近1個月未接受過糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①由其他疾病導致的神經(jīng)病變或合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③伴有心、肝、腎等嚴重臟器損害的患者；④認知功能障礙及精神類疾病的患者；⑤近1個月接受過糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)治療，影響實驗指標檢測的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

對照組給予常規(guī)治療以及健康宣教。①健康宣教：積極控制血糖，控制飲食，適當運動。合理應用口服降血糖藥及皮下注射胰島素，調(diào)節(jié)血脂及血糖。血糖控制[空腹血糖（GLU）6～7 mmol/L，餐后2 h血糖（GLU2 h）7～10 mmol/L]穩(wěn)定后，進入治療階段。②營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺片（華北制藥股份有限公司，批號：H20031126）口服，每次0.5 mg，每日3次。③抗氧化應激：注射用硫辛酸300 mg（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，批號：H20061176）加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日1次。④改善代謝紊亂：依帕司他膠囊（揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，批號：H20040840）口服，每次50 mg，每日3次。7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.5.2 治療組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予溫通針法治療。選取雙側(cè)胃脘下俞、脾俞、腎俞、隔俞、曲池、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交。穴位常規(guī)消毒后，選取華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號：130310，規(guī)格：0.25 mm×40 mm），采用鄭氏溫通針法[9]進行針刺治療，左手（押手）拇指切按穴位，右手（刺手）快速進針，同時拇指向前捻轉(zhuǎn)9次，使針下有沉緊感，然后行小幅度重插輕提手法9次。拇指再向前捻轉(zhuǎn)9次后，針尖頂著有感應的部位推努守氣以利氣至病所。胃脘下俞、脾俞、腎俞、隔俞守氣1 min，不留針；其余穴位，守氣1 min，留針20 min，出針時緩慢出針，并按壓針孔。每日1次。7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床功能評估

采用多倫多臨床評分系統(tǒng)（Toronto clinical scoring system，TCSS）[10]進行評定，包括下肢疼痛、麻木、乏力等癥狀評分，痛覺、溫度覺、觸壓覺等感覺功能評分以及膝反射、跟腱反射評分，總分值為0～19分。分值越高，代表病情越重。

1.6.2 神經(jīng)傳導速度測定

采用KEYPOINT全功能肌電誘發(fā)電位儀（長沙騰健醫(yī)療器械有限公司）測定2組患者治療前后正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導速度。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]進行療效評定。顯效：臨床癥狀及體征基本消失，神經(jīng)傳導速度基本恢復正常；有效：臨床癥狀及體征部分改善，神經(jīng)傳導速度尚未恢復正常；無效：臨床癥狀及體征無明顯緩解，神經(jīng)傳導速度無明顯改善。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；方差不齊時采用t’檢驗，不服從正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較

治療組45例患者中，男28例，女17例；年齡46~75歲，平均（53.18±7.64）歲；病程1~8年，平均（3.62±1.22）年。對照組45例患者中，男26例，女19例；年齡45~75歲，平均（55.24±7.36）歲；病程1~8年，平均（3.48±1.34）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后TCSS評分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2組患者TCSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者TCSS評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善TCSS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組陽虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后TCSS評分比較Table 1 Comparison of TCSS in the two groups of patients with diabetic peripheralneuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment（±s，分）

表1 2組陽虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后TCSS評分比較Table 1 Comparison of TCSS in the two groups of patients with diabetic peripheralneuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.32組患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2組患者神經(jīng)傳導速度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者神經(jīng)傳導速度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善神經(jīng)傳導速度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組陽虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較Table 2 Comparison of Nerve conduction velocity in the two groups of patients with diabetic peripheral neuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment （±s，m·s-1）

表2 2組陽虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較Table 2 Comparison of Nerve conduction velocity in the two groups of patients with diabetic peripheral neuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment （±s，m·s-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.42組患者臨床療效比較

表3 結(jié)果顯示：治療組的總有效率為88.89%（40/45），對照組為73.33%（33/45）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組陽虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinicalcurative effect in the two groups of patients with diabetic peripheral neuropathy of yang deficiency，cold accumulation and blood stasis syndrome before and after treatment [例（%）]

3 討論

近年來，糖尿病已成為除心腦血管疾病、惡性腫瘤以外的第3大疾病。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者總數(shù)已經(jīng)高達3.7億，我國疾病預防控制中心調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[12]。隨著病情的發(fā)展，該病常易引起各種并發(fā)癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥之一。既往流行病學調(diào)查顯示，糖尿病的周圍神經(jīng)病變在2型糖尿病30周歲以上患者中發(fā)病率為61.8%[13]，年齡大于40周歲的發(fā)病率更高[14]。隨著人們生活方式的改變和人口老齡化進程的推進，該病的發(fā)病率呈上升的趨勢，并逐漸受到醫(yī)學界的重視。糖尿病周圍神經(jīng)病變多以肢體遠端對稱性神經(jīng)病變?yōu)橹饕攸c，表現(xiàn)為雙側(cè)肢體疼痛、感覺異常。隨著病情的發(fā)展，后期若累及運動神經(jīng)，易導致肌萎縮或癱瘓，若喪失保護性感覺，則導致足部感染和潰瘍，甚至導致截肢[15]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

目前，關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，主要認為與高血糖途徑、氧化反應、脂代謝異常、微血管病變、血流障礙以及免疫損傷等因素有關(guān)[16]。其中，高血糖途徑引起的機體代謝紊亂是其發(fā)病的核心，機體長期高血糖狀態(tài)，可通過激發(fā)多元醇通路、PKC系統(tǒng)（protein kinase C system，PKC system）、己糖胺生物合成途徑（hexosamine biosynthesis pathway，HBP）等信號通路[17]，從而引起血管功能下降，微循環(huán)障礙，干擾神經(jīng)細胞功能，損傷神經(jīng)細胞，甚至變性壞死。目前，對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上，配合營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化物、改善代謝紊亂、改善微循環(huán)等藥物治療，如甲鈷胺片、注射用硫辛酸、依帕司他膠囊等，但臨床療效不一，長期使用存在一定的毒副作用[18]。中醫(yī)治療該疾病歷史悠久，經(jīng)驗豐富，針刺屬傳統(tǒng)特色療法之一，廣泛應用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，并越來越受到臨床醫(yī)生的青睞和重視。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合溫通針法治療陽虛寒凝血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變，可以明顯地降低患者TCSS評分，提高神經(jīng)傳導速度及臨床療效。

糖尿病歸屬于中醫(yī)學“消渴”的范疇，糖尿病周圍神經(jīng)病變是其變證，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應歸屬于中醫(yī)學“血痹”的范疇。既往調(diào)查顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制多因消渴日久，陰虛燥熱，灼燒津液，血黏成瘀，氣血運行不暢阻滯經(jīng)脈或陰損及陽，陽氣虧虛，血寒凝滯，氣血無法通達四肢，導致四肢筋脈失養(yǎng)而發(fā)病，以陰陽虧虛為本，瘀血阻滯為標，多為虛實夾雜，本虛標實之證[19]。治則當以溫陽散寒、通經(jīng)活絡(luò)為主。研究[20-21]表明，針刺能通過改善代謝紊亂、減少氧化應激，改善神經(jīng)傳導功能，促進血管損傷修復等多途徑、多層次、多靶點發(fā)揮其調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。“溫通針法”系由有“西北針王”美譽的鄭魁山教授通過長期臨床實踐獨創(chuàng)的一種特色針法。溫通針法標本兼顧，“溫”以振奮陽氣，化痰濁，祛陰邪；“通”乃疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，溫通相合，以通為主[22]。該針法通過推努守氣，激發(fā)經(jīng)氣，促進氣血運行，發(fā)揮溫通宣散的作用，達到“疾無所居，惡無由生”的治療作用。本研究中胃脘下俞穴是治療糖尿病的經(jīng)驗效穴，能夠調(diào)整胰腺功能。現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，其下布有第8胸神經(jīng)皮支和肌支，支配胰腺，調(diào)整胰腺形態(tài)和功能，契合“經(jīng)穴-臟腑”表里相關(guān)、內(nèi)外統(tǒng)一的理論[23]。針刺胃脘下俞通過軸突反射、節(jié)段反射作用，調(diào)節(jié)脊髓背角內(nèi)軀體內(nèi)臟反射途徑和自主神經(jīng)；同時，通過刺激自主神經(jīng)皮質(zhì)下中樞，激發(fā)高級神經(jīng)中樞整合功能，平衡神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，調(diào)整胰腺分泌功能，恢復胰島β細胞功能，調(diào)整胰島素含量[24]。脾俞，乃脾氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，功專健脾益氣；腎俞，乃腎氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，功專培元固本。二者協(xié)同為用，培補先后天之本。隔俞為血之會穴，具有養(yǎng)血活血之功。曲池、手三里、合谷為上肢穴位，發(fā)揮近治作用，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血。其中，曲池屬大腸經(jīng)合穴，可轉(zhuǎn)脾土之熱，燥大腸經(jīng)濕熱。現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，曲池淺層布有前臂外側(cè)皮神經(jīng)，深層分布橈神經(jīng)，手三里布有前臂背側(cè)皮神經(jīng)，橈神經(jīng)深支，合谷主要分布著橈神經(jīng)淺支，刺激穴位可興奮神經(jīng)，改善缺血狀態(tài)。足三里、陽陵泉、三陰交乃下肢穴位，改善局部氣血。足三里乃胃經(jīng)合穴，胃之下合穴，具有健脾和胃、扶正培元、通經(jīng)活絡(luò)、升降氣機的作用，該穴淺層有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分布，深層有腓深神經(jīng)肌支。陽陵泉，系膽之下合穴，具有疏肝利膽、舒筋通絡(luò)的作用，該穴淺層布有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，深層有腓總神經(jīng)分支。三陰交為足三陰之會，具有健脾理血，益腎平肝的作用，該穴淺層有隱神經(jīng)和大隱靜脈分布，深層有脛神經(jīng)。

綜上所述，溫通針法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，能明顯提高正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導速度，改善患者的臨床癥狀，提高患者的臨床療效，值得在臨床進一步推廣應用。