糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中醫(yī)藥治療意愿及影響因素調(diào)查

肖晶旻， 謝倩文， 劉少南， 孫璐， 何嘉莉， 楊麗虹， 張臘， 郭新峰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）指的是在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)的周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征，主要表現(xiàn)為麻木疼痛、感覺異常等[1]。早期多無癥狀，臨床癥狀明顯時(shí)多已經(jīng)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)受損[2]。患者若未能及時(shí)就醫(yī)，可能因病情逐漸惡化而出現(xiàn)足潰瘍，嚴(yán)重者有截肢的風(fēng)險(xiǎn)。本病病程長，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚則造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DPN主要通過改善代謝紊亂、減輕神經(jīng)缺血等，以達(dá)到穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、減輕疼痛的效果[3]；中醫(yī)藥治療DPN強(qiáng)調(diào)辨證論治，采用中藥湯劑[4]、中成藥[5]、中藥注射液[6]及外治療法[7]來減輕患者的臨床癥狀。

循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，只有將當(dāng)前最佳的臨床證據(jù)與醫(yī)生技能及患者價(jià)值觀與偏好相結(jié)合，才能做出科學(xué)的醫(yī)療決策[8]。患者認(rèn)同并接受治療方案才能夠使優(yōu)秀的研究證據(jù)得到應(yīng)用。傳統(tǒng)的定量臨床研究難以探討患者價(jià)值觀與意愿對治療選擇與療效的影響，而定性研究以其“非線性”的研究特征[9-11]，在研究設(shè)計(jì)上有形式靈活多變、觀察解析寬泛等特點(diǎn)，重視對研究的解釋性，關(guān)注現(xiàn)象背后意義的深刻性[12]，在探索具有主觀性的患者意愿方面有明顯優(yōu)勢。本研究采用定性研究的方法，通過對DPN患者進(jìn)行訪談，了解患者對現(xiàn)有中醫(yī)藥治療DPN的認(rèn)知、接受程度及影響患者治療意愿的相關(guān)因素，探索患者在診療過程中對于治療方案的期望及需求，以期為今后臨床實(shí)踐及制定DPN循證實(shí)踐指南提供建議。

1 資料與方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式定性訪談的方法，選取DPN患者進(jìn)行深度訪談，遵循國際定性研究報(bào)告規(guī)范（consolidated criteria for reporting qualitative research，COREQ）[13]進(jìn)行報(bào)告。本研究以扎根理論作為研究理論框架，將實(shí)用主義[14]作為本研究的哲學(xué)基礎(chǔ)。扎根理論是一種自下而上形成的研究理論的方法，在系統(tǒng)性收集資料的基礎(chǔ)上尋找反映事物現(xiàn)象本質(zhì)的核心概念，即從現(xiàn)象歸納出經(jīng)驗(yàn)概括，然后上升到系統(tǒng)的理論。實(shí)用主義關(guān)注患者行為、語言背后的含義，強(qiáng)調(diào)研究中的現(xiàn)實(shí)生活和社會(huì)實(shí)踐的重要性，如研究對象如何選擇他們接受的治療，患者為什么要做出選擇，做出這一組選擇而非另一組選擇會(huì)有什么影響。

1.1 訪談對象來源為保證研究抽樣的代表性及多樣性，了解接受不同治療方案的患者對于中醫(yī)藥的看法，研究地點(diǎn)選擇廣東省中醫(yī)院和中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（均為三甲醫(yī)院）兩所研究地點(diǎn)，選取兩家醫(yī)院住院部的DPN患者進(jìn)行訪談。本研究已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查（批件號：YE2019-081-01）。

1.2 訪談對象的選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①訪談對象符合《中國糖尿病防治指南（2017版）》中對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡≥18歲；③對本研究知情并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他重大疾病或急性傳染病的患者（如惡性腫瘤等）；②患有老年癡呆、智力障礙等疾病而難以正常交流溝通的患者。

1.2.3 抽樣方法與樣本量 采用目的性抽樣[15-16]方法選擇訪談對象。樣本量估算在研究背景的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)定，當(dāng)訪談達(dá)到理論飽和時(shí)停止抽樣。理論飽和的標(biāo)準(zhǔn)以收集到的資料重復(fù)出現(xiàn)，或資料中的各個(gè)范疇中的內(nèi)容已十分豐富，或各個(gè)范疇間的關(guān)系都能妥當(dāng)建立為準(zhǔn)[17]。本研究達(dá)到信息飽和時(shí)的樣本量為14例。

1.3 研究團(tuán)隊(duì)與質(zhì)量控制研究團(tuán)隊(duì)由循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)研究人員及內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師組成。主要研究者曾多次參加定性研究培訓(xùn)班，對定性研究的設(shè)計(jì)、操作較為熟悉，能夠熟練地與患者進(jìn)行溝通交流。研究開展過程中，研究者的訪談進(jìn)度及研究過程由一名研究人員進(jìn)行審核；資料編碼過程中，當(dāng)研究者對于編碼猶豫不決、難下判斷時(shí)，與另一名研究人員討論解決。

1.4 資料收集基于前期文獻(xiàn)系統(tǒng)評價(jià)及預(yù)訪談的結(jié)果，調(diào)整正式訪談的形式及內(nèi)容。訪談時(shí)由臨床醫(yī)生帶領(lǐng)研究者向患者介紹訪談的目的及主要內(nèi)容，取得患者信任并簽署研究知情同意書后，在住院部的病房中進(jìn)行。訪談提綱內(nèi)容包括：①您最初覺得手麻腳麻是什么時(shí)候？②為什么選擇來中醫(yī)院治病？之前對中醫(yī)有了解么？③生病到現(xiàn)在接受了哪些中醫(yī)治療？感覺有什么變化？④您覺得哪種治療您更容易接受？為什么？⑤目前的醫(yī)保政策對您治療有什么影響？⑥覺得目前的治療達(dá)到您對治療效果的期望了么？⑦您覺得不同的醫(yī)生給您看病會(huì)有不同嗎？⑧您認(rèn)為中醫(yī)治療有副作用嗎？研究者根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整訪談提綱的提問順序或內(nèi)容，鼓勵(lì)訪談對象主動(dòng)表達(dá)出就醫(yī)過程的想法、選擇與期望。訪談過程中注意記錄訪談地點(diǎn)的環(huán)境條件，并記錄訪談對象的語速、面部表情及行為舉動(dòng)。訪談約持續(xù)30~45 min。訪談結(jié)束后整理錄音資料，將語音文件轉(zhuǎn)錄為文字資料。

1.5 資料分析本研究運(yùn)用扎根理論[18]的三級編碼及撰寫備忘錄的方法進(jìn)行資料分析。三級編碼[19]包括開放式編碼、主軸式編碼、選擇性編碼，研究者通過反復(fù)閱讀訪談資料，對其進(jìn)行編碼。在對編碼概念化和不斷比較的過程中，逐漸整合研究的理論范疇，使各個(gè)范疇之間存在關(guān)聯(lián)，并析出研究的“核心范疇”。在資料分析過程中撰寫備忘錄，有助于研究者總結(jié)研究的進(jìn)程、結(jié)果及收獲，提升研究者在研究過程中對概念的敏感性與思考能力，有助于對訪談資料的分析。

2 結(jié)果

2.1 訪談對象基本情況2019年6月年至12月間共訪談14例DPN患者（12例來自廣東省中醫(yī)院，2例來自中國人民解放軍戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），獲得資料14份。訪談對象的人口學(xué)資料基本情況見表1。

表1 14例糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）訪談對象的一般資料情況Table 1 Demographic characteristics of the 14 DPN interviewees

2.2 訪談結(jié)果分析在本研究中，“穩(wěn)定病情”為最終的核心范疇，反映患者在患病過程中對治療效果的關(guān)注。“穩(wěn)定病情”是在理論建構(gòu)中所有患者對于治療疾病的初衷，也是患者對于疾病最終的期望。患者認(rèn)為病情的穩(wěn)定是決定他們是否繼續(xù)治療的關(guān)鍵。不同的患者對于希望控制的疾病狀態(tài)不同，有的患者希望改善肢體的感覺情況，有的希望能夠穩(wěn)定血糖指標(biāo)。在“穩(wěn)定病情”這一核心范疇的統(tǒng)領(lǐng)之下，研究者得出5個(gè)概念范疇，共同組成DPN患者治療意愿及影響因素的主要內(nèi)容。各范疇之間的關(guān)系見圖1。

圖1 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者中醫(yī)藥治療意愿及影響因素調(diào)查的核心范疇與各范疇的關(guān)系Figure 1 Relationship of core category with other categories in the investigation of traditionalChinese medicine treatment preference and related factors in DPN patients

訪談過程中發(fā)現(xiàn)，兩家醫(yī)院的DPN患者對于患病的感受都不相同，大致分為5個(gè)情況，即患者對疾病的認(rèn)知、對中醫(yī)的態(tài)度、患者對醫(yī)療環(huán)境的要求、患病后人際關(guān)系的變化、治療期望等。DPN患者盡管選擇就醫(yī)的時(shí)點(diǎn)不同，但都是因?yàn)椴∏橛绊懮疃叭ゾ歪t(yī)，患者基于既往對疾病的認(rèn)知選擇就醫(yī)方式及地點(diǎn)。就醫(yī)期間自身以及外界因素可影響患者治療期間的想法及對治療的期望。雖然存在就診醫(yī)院的不同，患者各自的病情不同，以及接受的治療手段有異，呈現(xiàn)出的治療效果亦迥異，但每位患者都表現(xiàn)出了對于患病的無助、對病情穩(wěn)定的渴望。編碼過程說明見表2。

表2 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者治療意愿及影響因素的編碼Table 2 Coding for the traditionalChinese medicine treatment preference and related factors in DPN patients

2.2.1 范疇1：疾病認(rèn)知 “疾病認(rèn)知”是患者對疾病的認(rèn)識情況，以及由于患病產(chǎn)生的對于治療的各種利弊權(quán)衡。治療反饋、醫(yī)患交流及對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)又在不斷影響著對于疾病的認(rèn)識。本研究中，DPN患者對于疾病的認(rèn)知包含3個(gè)方面的內(nèi)容：就診取向、得病后心理狀態(tài)、疾病與花費(fèi)的權(quán)衡。患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)，會(huì)基于不同的疾病認(rèn)知程度而做出不同的決定。有的患者在發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)與疾病相關(guān)的癥狀后，果斷尋求專業(yè)醫(yī)療的幫助，或有規(guī)律前往醫(yī)院進(jìn)行治療；也有的患者在已經(jīng)出現(xiàn)了相關(guān)不適癥狀后，不及時(shí)進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)治療。有的患者自覺癥狀可以自己減輕，或誤以為是基礎(chǔ)疾病引發(fā)的不適，任由病情發(fā)展。有的患者在被確診后，認(rèn)為患上糖尿病非常不幸，擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥是不是意味著病情開始加重，是否同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)新的并發(fā)癥，對此表現(xiàn)出焦慮恐懼的心情。有的患者在得知出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥時(shí)，被醫(yī)生告知這個(gè)病無法治愈，便萌生患有“不治之癥”的悲哀；也有患者持樂觀態(tài)度，選擇積極治療，認(rèn)為糖尿病也屬常見病，既然得病就要去治，聽從醫(yī)生用藥即可。基于前兩方面，會(huì)開始對治療所產(chǎn)生的花費(fèi)感到壓力，在心理狀態(tài)的驅(qū)使下，對于疾病花費(fèi)，會(huì)產(chǎn)生不同的看法和決定。

2.2.2 范疇2：對中醫(yī)的態(tài)度 對中醫(yī)的態(tài)度指的是DPN患者在患病期間對于中醫(yī)治療的態(tài)度和看法，包括患者對于中醫(yī)治療DPN的接受程度、對治療效果的評價(jià)等。在不同醫(yī)院就診的患者往往持不同的看法：在中醫(yī)院就診的患者大部分對中醫(yī)藥治療持積極的觀點(diǎn)，但也有患者認(rèn)為在DPN的基礎(chǔ)治療上，西醫(yī)仍然是治療的主要方式，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療會(huì)優(yōu)于單純中醫(yī)或西醫(yī)治療；有的患者是在西醫(yī)治療效果不佳后轉(zhuǎn)而投向中醫(yī)，這部分患者對中醫(yī)持嘗試或觀望的態(tài)度。在西醫(yī)院治療的患者認(rèn)為中醫(yī)療效慢，效果不佳，或認(rèn)為中醫(yī)在治療DPN中居輔助的地位。同時(shí)中藥材是影響住院患者接受中藥湯劑的重要因素，除了煎煮程序的繁瑣，患者同時(shí)還對不同煎煮方式的療效差別、中藥材衛(wèi)生問題、保質(zhì)期短等表示擔(dān)憂。

2.2.3 范疇3：醫(yī)療環(huán)境 醫(yī)療環(huán)境指DPN患者在就醫(yī)期間對于醫(yī)療相關(guān)條件的考慮，包括對醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的選擇。醫(yī)療環(huán)境可影響患者對于治療場所的選擇和治療方案的接受程度。患者在選擇就醫(yī)場所時(shí)往往兩極分化：有些患者常年固定一家醫(yī)院就醫(yī)，而有些患者則是在就醫(yī)的過程中不斷更換醫(yī)院。影響他們對醫(yī)院的滿意度的因素主要包括醫(yī)院的專業(yè)水平、服務(wù)態(tài)度以及對于醫(yī)院的治療理念的欣賞。而有的患者在疾病急性發(fā)作時(shí)，則會(huì)迫切地希望往醫(yī)療條件、醫(yī)療環(huán)境更加優(yōu)良的醫(yī)院就醫(yī)。患者就醫(yī)時(shí)看重醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平、服務(wù)態(tài)度等；在臨床診療方面，患者認(rèn)為選擇工作時(shí)間較長、具有較高職稱、針對糖尿病并發(fā)癥具有專科治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生相較于選擇年輕醫(yī)生等會(huì)取得更好的療效。對于中醫(yī)醫(yī)生的選擇，患者認(rèn)為需要醫(yī)生與患者相互了解，會(huì)選擇對自己病情真正有所改善的醫(yī)生。

2.2.4 范疇4：人際關(guān)系 人際關(guān)系是患者在診療時(shí)經(jīng)常需要考慮的問題，一定程度上會(huì)影響到患者的心理狀態(tài)及對于疾病的認(rèn)知和對中醫(yī)的態(tài)度，繼而影響到患者的治療意愿。DPN患者的人際關(guān)系主要包括兩個(gè)方面：一是家庭關(guān)系（家庭的支持），面對病情的反復(fù)遷延、就診過程的漫長艱辛，家人的支持是患者的重要精神支撐與鼓勵(lì)；另一方面是醫(yī)患關(guān)系，患者都認(rèn)為首先要信任醫(yī)生，其次認(rèn)為醫(yī)患溝通不易，醫(yī)生與患者之間應(yīng)該是一種合作共贏的關(guān)系。合作并非是簡單的醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通交流，可表現(xiàn)為多種形式，如患者配合醫(yī)生的診療活動(dòng)，患者向醫(yī)生提出建議，醫(yī)患共同決策等。

2.2.5 范疇5：治療期望 治療期望是指DPN患者在治療過程中對有可能影響到治療效果的因素的期待。治療期望存在于患者的治療全過程。治療期望隨著患者的治療過程可能會(huì)發(fā)生變化，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：（1）期待中醫(yī)療法的突破。DPN患者在出現(xiàn)并發(fā)癥之前大多已患糖尿病多年，患者在經(jīng)過一段時(shí)間的治療后發(fā)現(xiàn)目前治療的主要手段還是以西藥為主，又經(jīng)醫(yī)生及其他媒介得知以目前糖尿病及其并發(fā)癥并不能治愈，對中醫(yī)有明顯偏愛的患者開始期待中醫(yī)能否在治療上有所突破。（2）就醫(yī)條件的改善。患者表明在治療過程中存在困難與不便，期望改善就醫(yī)條件，以有利于患者看病就診及有助于患者保持良好的心理狀態(tài)。（3）癥狀的穩(wěn)定。患者認(rèn)為血糖指標(biāo)的穩(wěn)定與癥狀表現(xiàn)有關(guān)，患者希望自己的癥狀能夠減輕，病情趨向穩(wěn)定，不再出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

3 討論

本次有關(guān)DPN患者對現(xiàn)有中醫(yī)藥治療DPN的認(rèn)知、接受程度及影響患者治療意愿的相關(guān)因素的定性研究顯示：患者的疾病認(rèn)知水平及心理狀態(tài)可影響治療；患者憑借自身經(jīng)驗(yàn)看待中醫(yī)；醫(yī)患之間缺乏有效溝通。

3.1 患者的疾病認(rèn)知水平及心理狀態(tài)影響治療本研究發(fā)現(xiàn)，患者在患病初期對自身狀態(tài)、治療重要性的認(rèn)識不一，常常導(dǎo)致患者對于治療的意愿不同。同時(shí)，患者在患病后生活質(zhì)量降低，許多患者本身合并多種基礎(chǔ)疾病，加上對病情了解不多，認(rèn)為DPN是“不治之癥”，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、孤獨(dú)及無助感。有研究[20]以漫畫的形式剖析糖尿病患者的心理活動(dòng)，認(rèn)為患者在患病后會(huì)表現(xiàn)出驚慌、質(zhì)疑、焦慮的心理狀態(tài)，這種負(fù)面情緒會(huì)影響患者參與治療的積極性，甚至加重患者的病情，這與訪談中有患者提到每當(dāng)情緒低落時(shí)便覺得癥狀加重這一現(xiàn)象是相符的。

3.2 患者憑借自身經(jīng)驗(yàn)看待中醫(yī)目前患者對中醫(yī)治療DPN的態(tài)度多決定于自己對中醫(yī)的固有印象和既往的治療體驗(yàn)。大部分患者相信中醫(yī)在治療DPN這種慢性病上具有優(yōu)勢，對于中醫(yī)有歸屬感及偏愛，認(rèn)為中藥湯劑不僅可以改善疾病癥狀，也能固護(hù)脾胃、調(diào)理體質(zhì)。但部分患者也認(rèn)為中藥起效慢、療程長、造成的經(jīng)濟(jì)壓力較大。認(rèn)為中藥煎煮麻煩及服用體驗(yàn)差是部分患者拒絕中醫(yī)治療最主要的原因，這部分患者對不同中藥劑型之間的療效差異存在擔(dān)憂[21]。

3.3 醫(yī)患之間缺乏有效溝通本研究在探究患者治療的影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者表示缺乏與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通。隨著共同決策“shared decision making（SDM）”這一理念的提出[22-23]，傳統(tǒng)的“醫(yī)生做主”的觀念開始顯現(xiàn)其缺點(diǎn)與弊端。在臨床實(shí)踐活動(dòng)中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)圍繞患者最重要的問題與其進(jìn)行有意義的談話，提倡醫(yī)患共同決策，這有助于提高臨床效率。在本研究中，有患者在發(fā)現(xiàn)DPN時(shí)已患糖尿病多年，這部分患者在接受醫(yī)學(xué)干預(yù)方面已經(jīng)積累了一部分的經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)師在做出醫(yī)療決策時(shí)也可適當(dāng)參考患者的既往診療經(jīng)歷。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，DPN患者希望病情經(jīng)過治療得以穩(wěn)定，在期望得到有效、持續(xù)的治療效果基礎(chǔ)上，青睞副作用小及便利舒適的治療方式。患者對具有調(diào)理作用的中藥湯劑存在明顯偏好，對于其他中醫(yī)藥療法的偏好因個(gè)體對疾病及治療方案認(rèn)知的差異而不同。患者的心理狀態(tài)一定程度上會(huì)影響到治療效果，患者家屬與患者的心理狀態(tài)在治療中會(huì)互相影響，而患者與醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通是促進(jìn)臨床決策的重要條件之一。

本研究結(jié)果提示：（1）針對DPN為慢性疾病且目前在糖尿病人群中發(fā)病率不斷增長的情況，可以建立具有中醫(yī)特色的DPN慢病管理系統(tǒng)，借助現(xiàn)代社交媒介手段宣傳中醫(yī)藥治療DPN的相關(guān)知識，提高DPN患者對疾病的認(rèn)知水平；同時(shí)可采用線上與線下相結(jié)合的健康保健宣講會(huì)、病友會(huì)，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，與患者建立良好的合作關(guān)系，培養(yǎng)“內(nèi)行病人”[24-25]。（2）在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合患者對中醫(yī)治療的偏好，充分告知患者可能的風(fēng)險(xiǎn)及獲益以進(jìn)行醫(yī)患共同決策，從而提高患者滿意度和療效。對DPN患者實(shí)施自我管理，有利于提高患者的依從性，促進(jìn)醫(yī)患共同決策，提高臨床診療水平。（3）臨床研究方面，在開展定量臨床研究的同時(shí)重視定性研究。可采用改良設(shè)計(jì)研究，在臨床研究過程中納入患者意愿，或采用定性與定量相結(jié)合的混合研究類型[26]。同時(shí)，在制定中醫(yī)藥DPN臨床診療指南時(shí)也應(yīng)當(dāng)參考患者對于干預(yù)措施及其安全性的意見，如對臨床證據(jù)進(jìn)行患者調(diào)查，或邀請患者參加指南共識會(huì)議。