2020版《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病基層管理專家建議》護理相關內容解讀

王艷梅，潘欣欣，張文慧，楊 沛，胡 雁

（1.上海市浦東新區公利醫院，上海 200135；2.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004；3.復旦大學護理學院，上海 200032）

目前我國約有糖尿病患者1.16億，約占全球糖尿病患者總數的25%，成為全球糖尿病患者人數最多的國家[1]。2017年的數據顯示，我國糖尿病患病率已達11.6%，且呈上升趨勢[2]。目前，我國糖尿病患者管理主要采取醫院-社區多學科團隊管理與患者自我管理相結合的方式。2020年初暴發的新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱為“新冠肺炎”）對全國乃至全球產生嚴重影響，使糖尿病健康管理面臨了嚴峻挑戰。且新型冠狀病毒與高血糖狀態相互作用，可增加患者的重癥及死亡風險。有研究顯示，糖尿病患者罹患新冠肺炎的比例高于非糖尿病患者[3]，且新冠肺炎合并糖尿病患者的病情危重程度及死亡率均高于非糖尿病患者[4]。鑒于此，中國糖尿病專家、基層醫療服務提供者和公共衛生管理者根據現行疫情防控指南，結合糖尿病專科管理需要，于2020年3月制訂并發布了《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病基層管理專家建議》[5]（以下簡稱“專家建議”），對疫情期間糖尿病患者管理提出了具體推薦意見。為了更好地促進基層醫院護理人員深入理解及落實相關建議，促進新冠肺炎疫情防控常態化期間糖尿病健康管理的規范化實施，現結合《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》[6]（以下簡稱為“2018版指南”）對2020版專家建議的護理相關部分進行解讀，旨在為臨床護理人員提供參考。

1 專家建議的制訂背景及范疇

2020年初新型冠狀病毒的肆意蔓延對基層醫院糖尿病防治管理工作帶來了巨大挑戰。在防止傳染病擴散的特殊時期，由于各種檢測、隔離、防護要求升級，對患者就醫、配藥等都產生了較大影響。為了更好地促進疫情防控常態化背景下糖尿病患者的管理，國內糖尿病專家聯合基層醫療服務提供者及公共衛生管理者于2020年3月發布了相關專家建議。該專家建議主要適用于基層醫療衛生機構，旨在提高全國基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情期間的臨床診治能力，促進標準化基本公共衛生和醫療服務的提供。專家建議包括管理原則與目標、落實管理人員與設備、實施2型糖尿病防治的三級預防管理、降糖藥物選擇、糖尿病合并新冠肺炎的血糖管理原則、糖尿病急慢性并發癥的處理原則及疫情期間住院患者血糖管理目標與治療準則7個部分，內容涉及健康管理的工作流程、轉診、治療和長期隨訪等。

2 對基層護理管理工作的指導

2.1強調基層醫院的團隊管理多學科團隊的協同合作是糖尿病科學、系統、綜合管理的必備條件。在2018版指南強調區域聯動[7]的基礎上，2020版專家建議充分考慮到疫情防控的實際，著重強調了基層醫療衛生機構的專業照護團隊在糖尿病管理中的主體作用。專家建議指出，有條件的基層醫療衛生機構可組建由全科醫師、藥師、健康管理師、體育運動指導員、心理咨詢師、社（義）工等組成的糖尿病管理團隊，向患者提供健康管理服務，負責患者的健康教育、初篩、轉診和長期隨訪等；并監督患者執行已制訂的治療方案，促進其血糖、血脂、血壓達標，降低糖尿病相關并發癥的發生風險。其中雖未直接提及護士，但實際工作中，較多基層醫療機構的護士均承擔有相關健康管理工作；且部分護士已通過培訓取得了健康管理師資質，深入參與到慢性疾病患者的全生命周期管理中[8]。

2.2加強就診環節的疫情防控管理在疫情防控的特殊時期，糖尿病患者日常規律的定期門診復診及配藥遇到較大困難。雖然國家出臺了長期處方管理等相關政策，在一定程度上減少了患者到院就診的次數[9]，但由于購藥形式仍以傳統憑處方至藥店購買、醫院門診取藥或就診后社區衛生服務中心定點送/取藥等為主，醫院門診人員聚集和密集接觸仍難以避免。2020版專家建議結合當時及今后較長階段的疫情防控要求，建議基層醫療機構應在確保醫務工作者和患者無感染風險的情況下開展診療活動。專家建議指出，在患者來院就診期間應：加強入院管理，規劃并設計合理的患者入院路線；嚴格實施體溫檢測及流行病學篩查，做好預檢分診；院內人員實施閉環管理，開設員工專用通道，減少院內人員聚集；就診患者需戴口罩，醫務人員需佩戴口罩、帽子和護目鏡，做好個人防護；充分做好每位患者檢查前后的消毒防護措施，以免發生交叉感染。每日診療活動開始前及結束后定期對環境、物體表面及儀器設備等進行清潔消毒，保持診室通風；對患者進行有創血糖監測時，采用75%的乙醇消毒，避免使用碘酒。

2.3健康教育內容需兼顧疫情防控和疾病管理新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫傳播及接觸傳播，而少出門、不聚會、不聚餐成為阻斷疾病傳播的重要途徑。這也對居家健康管理提出了更高要求。一方面，要避免一般人群因不恰當的飲食及運動減少等導致患病風險增加；另一方面，要針對糖尿病患者加強疾病管理，防止發生相關并發癥及感染新冠肺炎。因此，2020版專家建議在2018版指南的基礎上，著重強調了2型糖尿病防治的三級預防管理，并將疫情防控融入至各級管理中。結合糖尿病管理的三級預防目標（控制疾病危險因素以預防疾病發生，通過早期診斷和治療，預防相關并發癥的發生，延緩已發生的并發癥進展以降低疾病致殘率和致死率、改善患者生存質量），2020版專家建議針對不同預防級別推薦了相應的健康管理內容，具體涉及居家環境管理、個人衛生、飲食、運動、疾病控制等。強調疫情期間應做到：出門戴口罩、勤洗手、定期室內通風，落實糖尿病健康管理“七法寶”（均衡營養、適當運動、規范用藥、血糖監測、規律作息和心理調適）。具體工作中，基層醫療機構護理人員可充分利用電視、短信、移動平臺、微信及各種新媒體等遠程宣教方式[10-11]，幫助社區人群及糖尿病患者建立疫情防控理念，調動其參與疾病管理的主觀能動性，促進其做好居家自我健康管理。

3 對基層糖尿病專科護理工作的指導

3.1針對性開展社區人群及患者的生活方式干預

3.1.1合理膳食及體質量管理由于疫情防控需要，社區人群的室外活動明顯減少，如不能保證足夠的室內運動，則可能導致運動量減少、熱量消耗降低，對于糖尿病預防及管理均不利。故2020版專家建議結合糖尿病三級預防目標，針對不同人群推薦了相應的飲食原則。①一般社區人群：由于疫情期間活動減少，飲食應以清淡為主，主張食物營養成分多樣化；多吃各種蔬果、奶類及豆制品；適當增加優質蛋白（如魚、蛋、肉）攝入。②存在糖尿病危險因素的成人：控制總能量，推薦按照25～30 kCal·kg-1·d-1計算（1 kCal=4.2 kJ），并根據個體情況適當調整。攝入的總能量應按照碳水化合物45%～60%、蛋白質15%～20%、脂肪30%以下進行膳食營養配比。推薦每日攝入25～30 g膳食纖維，增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油，保證豐富的維生素、礦物質和膳食纖維攝入。③已出現相關并發癥的糖尿病患者：結合自身情況，依據分層管理原則進行降糖、降壓、調脂、應用阿司匹林治療等綜合治療管理。

3.1.2合理運動鑒于疫情防控的特殊要求，2020版專家建議指出，應在充分考慮個體身體狀況、活動場所、降低感染風險的基礎上，靈活選擇活動方式進行合理運動。如，一般社區人群可選擇家務勞動、原地踏步、太極拳、廣播操等，每周至少運動5次，每周總運動時間不少于150 min；同時應規律作息，保證充足睡眠，以提高免疫力。而對于存在糖尿病危險因素的人群，鼓勵其進行有氧運動，且運動時需注意保護關節，避免關節損傷。具體臨床工作中，基層護士可以通過各種宣教或隨訪形式，督促患者進行適當運動，并把握合適的運動時機及強度；指導其減少久坐姿態，每隔1～2 h可進行深蹲、啞鈴、原地踏步等運動[12]，同時需做好運動保護。

3.2診療及用藥指導基層護理人員應針對不同人群做好相應的診療及用藥指導。對于經單純生活方式干預血糖控制仍不能達標者，需及時指導其進行糖尿病篩查，必要時及時轉診。對于基層醫院住院患者，需遵醫囑給予血糖控制治療。對于定期復診的居家糖尿病患者，應指導其遵醫囑合理用藥、加強血糖檢測，勿擅自停藥、減藥；并讓患者了解掌握并發癥的觀察及低血糖的處理等。對于接受胰島素注射治療的患者，需參照相關指南，指導其合理選擇注射工具、掌握正確的藥物貯存方法和注射技術，預防注射相關并發癥[13]。

3.3加強并發癥管理糖尿病患者在居家自我管理期間可能出現各種急慢性并發癥，基層護理人員在定期隨訪時應能及時發現并給予指導。2020版專家建議指出，如患者出現心悸、出汗和饑餓等低血糖癥狀，或檢測血糖低于3.9 mmol/L，應協助其立即食用含糖食物等；如發生嚴重低血糖，應盡快靜脈推注葡萄糖，以免造成不可逆的器官損害，待病情穩定后盡快轉診；如患者出現酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態時需立即轉診，由內分泌專科醫師給予及時治療。基層護理人員需指導患者定期進行糖尿病并發癥的篩查，重視眼底及足部病變的篩查及預防，一旦評估結果提示存在相關并發癥需及時轉診。

3.4糖尿病合并新冠肺炎的管理新冠肺炎確診患者雖多收治于定點醫院，但2020版專家建議仍將“糖尿病合并新冠肺炎的血糖管理”單獨列出，旨在促進基層醫務工作者了解其診療護理原則，做好糖尿病患者及新冠康復患者等人群的宣教指導，并有能力初步應對相關情況。具體管理措施包括以下兩個方面。①設定個體化血糖管理目標。2020版專家建議羅列了不同特征人群的血糖控制目標（見表1）。基層護理人員應幫助患者理解不同血糖目標值的意義，及時解答患者的相關疑惑，督促其進行血糖監測，一旦發現血糖異常及時報告，為進一步調整治療方案提供參考。②制訂個體化降糖方案。2020版專家建議根據患者的不同情況提出3類針對性降糖方案。如合并發熱及感染者需換用胰島素治療；新冠肺炎普通型患者應換用皮下胰島素治療；新冠肺炎危重型患者建議使用靜脈胰島素治療，并注意低血糖反應。

表1 糖尿病合并新冠肺炎患者的血糖控制目標值

4 小結

目前，國內新冠肺炎疫情控制取得了顯著成效，但全球疫情防控整體形勢不容樂觀，“內防反彈、外防反彈”的常態化疫情防控策略仍需持續貫徹。基層醫療機構承擔著開展正常診療活動、疫情防控、疫苗注射等多項任務，需從護理管理及專科護理等角度認真落實相關專家建議，促進特殊時期的社區糖尿病健康管理，減少急慢性并發癥的發生、發展，促進人民群眾健康。