孕晚期孕婦會陰按摩實施阻礙因素的質性研究

湯海莉，張 玉，龔敏琴，李貝妮

（1.復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200090；2.復旦大學護理學院，上海 200032）

會陰損傷是指在胎兒娩出過程中，會陰部發生擦傷、撕裂或行會陰切開術造成的人為創傷[1]。目前，發達國家仍有51%～77%的產婦在分娩時發生會陰損傷[2]。會陰損傷不僅會影響產婦的身心健康，也造成了新生兒照護困難、家庭不和諧（產婦性交困難相關）、醫療成本增加等一系列社會問題[3-4]。因此，會陰損傷的初級預防至關重要[5]。Cochrane的系統評價顯示，會陰按摩可顯著降低初次陰道分娩產婦會陰損傷的可能性，且孕晚期產婦及其伴侶共同參與的會陰按摩是降低產時會陰損傷的有效途徑之一[2]。Queensland臨床指南建議，將會陰按摩作為降低會陰損傷的因素告知產婦，可以降低Ⅱ度及以上會陰損傷的發生[6]。會陰按摩的具體方法為：自孕35周開始，用手指（1～2指）帶避孕套伸入陰道內3～5 cm(約2節指關節)，做持續加壓擴張性按摩，至少向后（會陰體方向）按摩2 min，再分別向陰道兩側后方各按壓2 min，每次按摩10 min左右，每周按摩1～2次，至少持續3周以上[7]。目前，在很多國家，助產士會常規向孕婦介紹會陰按摩技術，而國內會陰按摩的宣教及開展均較少[8]。我院于2017年初開始針對孕婦開展會陰按摩的宣教指導，但真正能按要求實施者較少。本研究采用質性訪談的方法，旨在探求孕產婦執行會陰按摩的障礙因素及對策，為進一步推廣會陰按摩、減少產婦會陰損傷提供參考。

1 對象與方法

1.1對象采用目的抽樣法，選取2018年11月至2019年3月就診于復旦大學附屬婦產科醫院助產士門診并接受會陰按摩宣教的孕產婦。本研究經醫院醫療倫理委員會審核批準（2017-47）。研究對象納入標準：①接受會陰按摩的孕產婦；②生命體征平穩、神志清醒，語言表達清晰；③愿意參加本研究。樣本量以資料達飽和為標準，最終訪談孕產婦10名。其中包括2名接受會陰按摩宣教但未實際執行者及2名實施幾次后中途放棄者，其余6名均為完全按要求實施會陰按摩者。受訪者一般情況見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱研究者在查閱相關文獻的基礎上，結合研究目的初步制訂了訪談提綱；并通過咨詢產科專家（包括2名產科醫師、2名護理管理者、2名高年資產科護士及2名助產士門診護士）對訪談提綱進行修改完善。之后，采用目的抽樣法選取2名符合納入標準的孕產婦進行預訪談，并對部分表述進行修改后形成最終訪談提綱。提綱內容主要包括：①您在進行會陰按摩前對這項鍛煉如何理解？②進行會陰按摩時遇到過哪些操作方面的問題？③是否有過終止進行這一鍛煉的想法？為什么？④目前您堅持得如何？⑤您認為有哪些因素影響了這項鍛煉的進行？

1.2.2資料收集方法訪談地點選擇在安靜的病房示教室。開始訪談前，研究者向參與者說明研究目的和訪談內容，征得其同意后，進行半結構式深入訪談，訪談內容全程錄音。訪談內容圍繞訪談提綱展開，均為開放性問題，訪談時間每人30～45 min，其間注意觀察被訪談者說話時的語氣、語調和停頓，以及面部表情、肢體動作、情緒反應等，并進行記錄。

1.2.3資料分析方法采用Colaizzi描述性現象學研究法分析資料[9]，由研究小組的另外2名成員負責將訪談錄音內容轉為文字，并注意記錄受訪者的非語言信息及情感變化等，以助于分析。參與訪談的2名研究小組成員對文字資料進行整理分析，包括反復閱讀資料、回憶觀察情形、反復聽取錄音等，對相關內容進行分類、命名，以便記憶、分析；在對原始文字資料反復閱讀的基礎上進行關鍵詞提煉編碼。隨著分析的深入，各類別、研究對象、行為、事件的相互關系逐漸出現。小組成員在共同分析討論的基礎上提煉出相關研究主題。

2 結果

2.1主題1：孕產婦普遍缺乏會陰按摩的相關知識和技能

2.1.1會陰按摩知識獲取途徑有限大多受訪者均表示之前并不了解或未接觸過會陰按摩這一操作，是聽朋友介紹后在助產士門診才對其有了進一步了解。可見，孕婦對于會陰按摩相關知識的獲取存在較大偶然性和局限性。受訪者1：“（我是在跟朋友）聊天（時）了解到的（會陰按摩），就說這個對生產有幫助。”受訪者4：“……聽朋友介紹的，其他的準媽媽們看了（門診）以后介紹我去看的。”受訪者5：“我是在媽媽群里看到有人討論會陰按摩，就到助產士門診咨詢了。”受訪者6：“通過醫院的宣傳單（了解到會陰按摩的）。”受訪者3：“之前從來沒聽說過會陰按摩，我是掛了助產士門診（后）才知道有這么好的（會陰損傷的）預防方法。”目前，國內開設助產士門診的醫院并不多，對孕產婦的分娩指導尚存在較多不足。多數醫院并未將會陰按摩作為孕晚期保健的常規宣教內容。此次受訪的10名孕產婦對于會陰按摩知識的了解多是在助產士門診就診時獲得的。

2.1.2會陰按摩相關知識掌握不足大多數孕婦表示，對會陰按摩的優點和方法不是很清楚，對會陰損傷的影響也不夠了解，因此對會陰按摩持懷疑態度，甚至覺得可能會產生某些不良反應。受訪者1：“我知道這個（會陰按摩）好像可以幫助鍛煉肌肉，但好像如果搞得不好也有感染的風險；我覺得（按摩）深度掌握不好（的話）會引起宮縮、早產之類的（問題）。”受訪者3：“（會陰按摩可以）增加（會陰部）彈性嘛，減少撕裂，然后易于（產后）恢復……特別專業的也不懂，應該是這樣吧？”這也提示護理人員進行產前宣教時應向孕婦解釋會陰按摩初期可能產生的不適感，以緩解其焦慮和擔憂。有的孕婦還提到助產士門診面對面介紹的方式不夠直觀。受訪者1：“因為這個沒有視頻，光是靠說，理解起來其實蠻空洞的，口頭說也沒有記（錄），（之后）就忘了。”受訪者6產前未能堅持會陰按摩，且分娩時發生了會陰撕裂，她表示會陰撕裂的痛苦讓她對之前放棄按摩十分后悔。這也提示護理人員應在產前相關宣教中應告知孕婦分娩時會陰損傷可能的影響等。

2.1.3會陰按摩操作手法不熟練會陰按摩的效果與孕婦操作手法及熟練程度密切相關。訪談中我們發現，雖然助產士會在門診利用模型對會陰按摩的操作流程進行逐步演示，并針對性解答孕婦的各種疑問，但很多孕婦回到家中真正實施時對于一些操作要點仍然不清楚，包括按摩位置、按摩的力度、按摩的工具和按摩頻率等。受訪者2：“……之前也沒有怎么操作過（會陰按摩），（第一次做時）感覺手還是會有一點點生……”受訪者3：“（操作時感覺）就不確定吧，不確定自己按得對不對……剛開始不確定嘛，助產士答疑之后就知道了，可能后面會好一點。”大多數孕婦表示，門診授課的方式雖然能讓她們與助產士面對面的交流，但每周1次復診咨詢感覺仍然無法悉數記牢很多操作要點，實施過程中會有較多困難。

2.2主題2：會陰按摩實施過程中存在實際困難

2.2.1孕晚期腹圍較大影響操作多名孕婦表示，孕晚期較大的腹部可能是導致其會陰按摩實施困難或按摩不到位的重要影響因素。孕晚期膨隆的腹部可能會遮擋孕婦的視線或影響其動作，使其在實施會陰按摩時有所顧忌和擔心，不敢獨自嘗試該操作。受訪者2：“按照目前（我）的這個孕周，（會陰按摩）操作起來其實（自己）覺得也有點吃力，還是（伴侶）協助操作會比較方便一點。”受訪者4：“一開始自己來（實施），但基本上只按得到（會陰）外面，因為可能就夠不著啊，即使能夠得著也不太敢按的那種……”受訪者7：“（因為孕晚期）肚子大，就不太敢按（會陰部），（感覺）不太能把握好力度。”受訪者8：“肚子長得太大，哈哈，感覺不太習慣（按摩）。”

2.2.2伴侶協助操作效果不佳部分受訪者表示，其會陰按摩由伴侶協助進行，但認為伴侶在按摩力度、按摩深度方面并沒有自己操作效果好。一般情況下，孕婦在助產士門診就診時伴侶不一定陪同前往，對于助產士宣教的會陰按摩知識，孕婦本身掌握得可能也不全面，若再由其轉述給伴侶可能信息的損耗會更多，導致伴侶操作效果不佳。受訪者8：“我是讓老公按摩的，他很不好意思，我們覺得有點尷尬，而且他也不太會按。（我）說了他也聽不懂。”受訪者10：“我老公他剛開始按摩的力氣有點大，我直接帶他（一起來）助產士門診，后來就好了。”

2.2.3按摩初期有較多不適體驗進行會陰按摩的初始階段，孕婦多會體驗到各種不適感，這也是很多孕婦無法堅持的原因。受訪者2：“……（在）不同的（按壓）點要一直往下按嘛，然后這個過程中（會陰局部）可能有點膨脹感。”受訪者4：“剛開始4次會有一種火辣辣的感覺，很緊張的，（局部）有點脹痛。”受訪者5：“往下按的時候會有撕拉的感覺，會有一點不舒服。”會陰按摩初期的不適體驗常會使孕婦感到恐懼和緊張，且容易對按摩方式的正確性產生懷疑，進而降低了其堅持按摩的依從性。

2.3主題3：孕產婦主觀重視不足會陰按摩是一項需要堅持的鍛煉，且鍛煉依從性會直接影響鍛煉效果。多數受訪者均表示，自己并沒有根據助產士的要求進行每周2次的鍛煉，有些甚至僅嘗試過一兩次后就放棄了。受訪者6：“當時產科的護士長有跟我說過（會陰按摩）這個操作，可能是（我）一開始不是很重視吧。”受訪者1：“我是試著嘗試（會陰按摩）但是沒有真正實施過。”由于會陰損傷的影響因素復雜多樣，加之傳統觀念的影響等，很多孕婦并不認為堅持會陰按摩有多大的獲益或不利影響，因此并未給予足夠重視。

3 討論

針對會陰按摩實施過程中的各種阻礙因素，臨床護理工作者還需做好以下幾方面的工作。

3.1加強會陰按摩相關知識的宣教①拓展宣傳途徑。醫療機構可通過多種途徑使孕晚期產檢婦女了解會陰按摩的相關知識，利用醫院官方微博及微信、院內宣教視頻、宣傳手冊等線上線下相結合的方式深入宣傳。助產士在門診宣教時可借助視頻、模型等工具進行直觀演示，或通過實際操作促進孕婦及其伴侶更好地掌握相關知識和技術。②強調會陰按摩的目的意義。開展宣教時，應讓孕婦了解孕晚期會陰按摩的最終目的是為了放松會陰部肌肉，使其具有延展性，為胎頭順利地通過產道打下良好基礎。同時，需強調分娩時保持會陰部完整性的意義，以及會陰按摩對于減少會陰損傷的重要作用。③開展針對性健康宣教。助產士需通過溝通交流找到影響孕婦實施會陰按摩的關鍵因素并采取針對性干預策略。如對于擔心相關操作可能增加感染風險的孕婦，宣教時應強調操作前的手衛生，并指導其借助清潔的操作工具進行按摩，并通過案例數據等讓其意識到由于會陰按摩引起感染的概率較低，以緩解其顧慮。對于一些意識不到會陰按摩重要性的孕婦，宣教重點應放在會陰按摩的作用及分娩后可能出現的并發癥方面，可以結合具體案例進行說明。

3.2指導孕婦掌握會陰按摩的操作技巧①指導孕婦采取合適的體位進行會陰按摩。進行會陰按摩的常見體位有半臥位和坐位，助產士可根據孕婦的不同情況指導其采取不同的體位。對于腹圍不是特別大的孕婦，在無他人協助的情況下，推薦采取半臥位，有助于孕婦感到放松。而對于一些腹圍較大的孕婦則推薦坐位按摩。如孕婦因視野遮擋不敢進行相關操作，可以指導其坐在鋪有毯子的地板上，雙腿屈曲分開，充分暴露操作部位，并在身前放置一面鏡子以便觀察。②鼓勵伴侶參與。提倡夫妻雙方共同學習掌握孕期保健知識和操作技能，鼓勵伴侶協助參與會陰按摩，以緩解孕婦在操作過程中的焦慮、恐懼等情緒，提高其鍛煉依從性、增強自然分娩的信心。③有效緩解按摩初期的不適感。助產士需在孕婦初次進行會陰按摩前告知其可能出現的不適感，以緩解其緊張情緒；同時指導孕婦掌握正確的操作手法和按摩部位，盡量減少不適感。

3.3加強會陰按摩實施的評估及反饋助產士應鼓勵孕婦每次鍛煉后及時反饋，并根據反饋情況給予針對性指導和心理疏導，提高其鍛煉依從性。助產士可通過微信群、電話溝通、門診指導等方式及時了解孕婦會陰按摩實施情況，并鼓勵其書寫“按摩周記”，及時記錄每次操作中出現的問題和體驗，以便給予相應指導。

4 小結

通過質性訪談可見，對缺乏相關知識和技能、實際操作中面臨種種困難及主觀重視不足等，均在一定程度上阻礙了孕晚期婦女會陰按摩的實施。這也反映出國內助產士門診對產時會陰損傷預防的宣教及措施落實尚不到位[10]。產科醫護人員需結合線上線下的方式進一步加強相關宣教，讓更多孕婦了解會陰按摩的優點和重要性，減少產時會陰損傷的發生率。