基于循證的髖關節置換術后患者早期下床活動方案框架構建

倪 惠，盧根娣，單亞維，魏成俠

（1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203；2.上海中醫藥大學護理學院，上海 201203）

髖關節置換術是幫助患者重建關節功能、恢復基本活動能力的重要治療方法[1]。術后早期下床活動可預防關節置換術后關節僵硬、肌肉萎縮，促進患者術后關節功能恢復[2]。相關循證指南及國內專家共識均建議，在無相關禁忌證的情況下，患者可在關節置換術后24 h內下床進行功能鍛煉[3-4]。但目前的臨床現狀與指南建議仍存在一定差距。一項對160例髖關節置換術后患者的研究顯示，僅有13.13%的患者在術后1～3 d內下床活動，約60%的患者術后4 d才開始下床，超過17%的患者術后7 d才下床活動[5]。患者術后早期鍛煉依從性較差，主要原因可能是臨床指導及干預措施單一，未能考慮患者生理、心理及安全的綜合需求，且缺乏具體的、有較強科學性及操作性的術后早期下床活動方案。本研究旨在通過循證方法學，在檢索評價相關文獻、總結有關證據的基礎上進行專家函詢，進而制訂適合我國國情的髖關節置換術后患者早期下床活動方案，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1循證證據獲取研究初始成立了循證小組，成員包括護理研究生、護理專業研究生導師、循證護理教師、骨科護士各1名。成員主要負責文獻檢索、文獻質量評價、證據匯總、專家函詢及數據整理分析等工作。

1.1.1文獻檢索以“早期活動/離床活動/下床活動/快速康復外科/加速康復”合并“髖關節置換/髖部骨折/股骨頸骨折”為中文檢索詞，以（early ambulation OR ambulat*OR early mobilization OR early mobility OR accelerated recovery OR fast-track OR ERASOR rapid surgery OR rapid-recovery OR rapid recovery）and（Hip replacement OR Hip fracture OR Fracture of femoral neck OR joint replacement ORhip arthroplasty ORhip prosthe

sis implantation）為英文檢索詞，按照6S證據模型依次檢索相關指南及專業協會網站及數據庫。檢索平臺包括OVID-JBI、UptoDate、Cochrane Library、蘇格蘭院際指 南 網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、術后快速康復促進學會（the Enhanced Recovery After Surgery Society，ERAS）、美國骨科醫師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、中國醫脈通指南網站，以及PubMed、Embase、萬方、知網、維普、中國生物醫學數據庫。根據不同數據庫的特點調整檢索策略，不斷完善檢索式。指南檢索時間為建庫至2020年1月，系統評價檢索時間為指南中相關系統評價的最終形成時間至2020年1月。隨機對照研究檢索原則同上。文獻納入標準：①研究對象年齡≥18歲，符合手術指征且首次行擇期髖關節置換手術；②研究內容涉及快速康復外科（包含早期下床活動程序）、促進患者早期下床活動，早期下床活動的時機、流程、監督指導、安全保障等；③研究類型包括指南、系統評價、證據總結、標準、隨機對照研究；④語種為中文或英文。文獻排除標準：①重復發布、更新的舊指南文獻；②無法獲取全文的指南或研究；③質量級別較低的文獻；④對早期下床活動干預措施缺乏具體描述的文獻。

1.1.2文獻質量評價由2名經過循證培訓的小組成員分別采用指南評價工具對文獻進行獨立評價，如有不同結果時與另一位研究者商討解決。相關評價工具包括：臨床指南研究與評價系統Ⅱ（appraisal of guidelines for research evaluation，AGREEⅡ）中文版[6]、AMSTAR系統評價工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[7]以及JBI循證醫學中心的隨機對照研究質量標準（2016版）[8]。

1.1.3證據匯總小組成員對從文獻中提取的相關證據進行分類匯總，包括如何促進患者早期下床活動、早期下床活動的時間及形式等。匯總分析時，首選循證證據、國內證據及新近證據。應用GRADE（grading of recommendations assessment,development and evaluation）證據分級系統評價證據的質量及推薦強度[9]。如納入的證據已采用GRADE證據分級評價系統，則延用原研究中的證據分級及推薦強度。

1.2證據本土化研究采用德爾菲專家咨詢的方法進行證據本土化，共進行2輪專家函詢。

1.2.1選擇函詢專家專家入選標準為：具有本科及以上學歷、中級及以上職稱；從事骨關節診療、康復、營養、護理等相關領域研究及工作≥5年；自愿參與此次研究。共函詢專家10名，包括骨科醫師2名、護士或護理教師6名、康復師1名、營養師1名。10名專家平均年齡（47.1±8.9）歲，平均工作年限（25.8±11.1）年，其中博士1名、碩士2名、本科7名，高級職稱6名、中級職稱4名。

1.2.2編制函詢問卷問卷包括專家一般資料信息、相關證據專家意見征詢表及專家自評量表3個部分。①專家信息主要包括年齡、工作年限、教育程度、職稱、專業等。②兩輪專家意見征詢表有所不同。第1輪問卷為髖關節置換術后患者早期下床活動相關證據專家意見表，共歸納了21條證據，由專家對每條證據的FAME結構（可行性、適宜性、臨床意義及有效性）進行評價。第2輪問卷為髖關節置換術后患者早期下床活動方案專家意見表，專家需對方案中的60個條目逐一進行重要性評價。兩輪問卷均采用Likert 5級評分法進行計分，并請專家提出修訂意見。③專家自評量表包括專家判斷依據及熟悉程度。

1.2.3實施函詢通過發送電子郵件或面對面提交的方式，兩輪函詢分別發放問卷10份，有效回收率均為100%。第1輪函詢后，對每條證據的FAME結構總均分及變異系數進行統計分析，結合專家意見納入證據并進行修改與補充后形成第2輪函詢問卷。完成最終函詢后，小組成員對相關結果進行歸納統計。

1.3統計學方法采用Excel 2010及SPSS 24.0軟件錄入數據并進行統計分析。專家積極度系數以問卷回收率表示，專家權威系數Cr=[專家熟悉程度（Cs）+判斷依據（Ca）]/2。各項目的重要性得分以均數±標準差描述；專家協調程度以變異系數（CV）及Kendall’s W描述。當條目均分＜3.5且CV＞0.25時,結合專家意見決定條目是否刪除。

2 結果

2.1納入文獻一般特征及質量評價按照文獻納入及排除標準，初步篩選出文獻1 227篇；排除179篇重復文獻后，閱讀其余1 048篇文獻的題目及摘要，排除不符合要求文獻982篇；進一步閱讀剩余66篇文獻全文，選出符合標準的文獻6篇。納入文獻的一般情況及質量等級見表1。

表1 6篇納入文獻一般情況

2.2證據分級及推薦強度從6篇文獻中共總結出21條最佳證據，涉及多學科管理、下床活動評估、下床前準備、下床活動內容、下床活動安全保障、下床活動質量控制6個維度。證據節選見表2。

表2 髖關節置換術后早期下床活動證據總結（節選）

2.3證據本土化結果函詢結果顯示，10名專家對21條證據的熟悉程度及判斷依據得分均為0.900，專家權威系數為0.900。第1輪函詢的Kendall’s W系數為0.288（P＜0.001）。根據相關意見，做了以下調整：①剔除了2項可行性較低的證據，分別是“提供多成分營養補充劑”和“下床前佩戴活動監測器，監測活動時的心率、步數及疲勞情況，減少下床活動的風險”。②細化了“患者入院后即建立多學科管理小組，將專業監督和物理治療貫穿于整個過程”中關于多學科管理小組成員配置及分工等具體內容。③因部分患者早期下床活動指標無法體現護理行為，如“感覺功能、關節活動度、肌肉力量、平衡功能、人工髖關節位置、傷口情況、下肢靜脈血栓等”，將其修改為護士可參與評估的指標，如疼痛、跌倒風險等。第2輪函詢結果顯示，專家意見基本保持一致，各條目評價均分為3.9～5.0，CV值為0～0.23，Kendall’s W系數為0.307（P＜0.001）。根據2輪函詢結果，形成髖關節置換術后早期下床活動方案框架，分為術前及術后2個階段，包括多學科管理、健康教育、營養支持、術前運動、疼痛管理、提高自我效能、下床活動7個項目，共60條具體內容。方案框架主要內容見表3。

表3 髖關節置換術后早期下床活動方案框架

3 討論

3.1構建髖關節置換患者術后早期下床活動方案框架的科學性本研究以循證護理方法為指導，通過檢索相關文獻、匯總證據、評價證據等步驟確保初步構建方案的科學性。然而，通過循證方法總結的證據在用于臨床實踐時，還應更多考慮當地醫療及資源配備水平、人口基線等實際問題，從而選擇適合當前醫療服務體系的最佳證據[13]。故本研究通過遴選相關領域臨床一線專家進行了2輪函詢，對相關證據進行本土化，使方案更貼近臨床。兩輪專家咨詢結果顯示，問卷有效回收率均為100%，且專家權威程度系數為0.900，表明10名專家具有較高的參與度及權威程度。2輪函詢的Kendall’s W系數分別為0.288（P＜0.001）和0.307（P＜0.001），各條目的變異系數波動范圍較小，可認為專家意見趨于一致。

3.2髖關節置換患者術后早期下床活動方案框架的可行性為確保髖關節置換術后早期下床活動持續、有效進行，本方案建議建立一支高效運作的多學科管理團隊，團隊成員可包括骨科醫師、康復科醫師、營養師、護士等，且其職責應各有側重，通過團隊協作為患者提供全方位的治療與護理。同時，需對醫護人員進行術后早期下床活動相關知識的培訓，使其改變觀念，鼓勵患者術后早期進行相關活動。醫護人員需定期檢查相關措施的實施情況，及時評估患者的鍛煉依從性及效果，了解其早期下床活動的障礙因素，并組織團隊成員探討改進措施。除此之外，科室可將患者術后早期下床活動作為質量改進項目，通過制訂審查標準、基線審查、分析障礙因素等，比較現狀與證據之間的差距，并采取相應措施促進患者術后早期下床。

3.3髖關節置換術后早期下床活動方案框架內容分析因髖關節置換患者多為老年人，多伴有各種合并癥，且術后易發生相關并發癥，均會影響患者術后早期活動的實施。同時，術后焦慮、疼痛、體能儲備不足、直立不耐受、自我效能水平低等也會成為患者術后早期活動的障礙因素[14-18]。促進患者術后早期下床活動是本方案的核心。研究基于循證方法形成的方案涵蓋了術前、術后兩個階段的60項內容，可指導醫護人員在進行多學科評估的基礎上，為患者制訂個性化的術后早期下床計劃；并通過健康教育、加強自我效能管理及有效的疼痛控制，提高患者早期下床活動依從性；同時，通過營養支持促使患者病情恢復，為實施早期下床活動提供體能保障；在控制疼痛的前提下，指導患者進行術前運動，更好地促進患者肌力恢復，延長活動時間。方案也體現出評估、執行、觀察及安全管理是一個動態、連續、完整的過程。具體內容的注意事項主要包括以下幾個方面。

3.3.1術后早期活動的評估方案中羅列的患者術后早期下床前的評估內容無具體分值標準，也并非判斷患者是否可以下床的指標，而是用以指導護理人員通過相關評估識別阻礙患者下床的因素，進而在與團隊成員溝通的基礎上采取相應措施，以促進患者術后早期下床。相關評估也可幫助護士識別患者早期下床活動的安全隱患，并通過加強對相關風險的控制，更好地促進患者術后早期下床活動。由于目前相關指南涉及的評估指標多限于康復專項評估，方案涉及的評估指標還需根據臨床環境進一步進行補充、調整和細化。

3.3.2早期下床活動應遵循循序漸進、因人而異的原則術后早期活動應從最小量、最簡單的運動開始，根據術后不同的階段逐漸增加強度。如術后麻醉清醒后，可做簡單的肌力鍛煉（如股四頭肌等長收縮）及簡單的關節活動；術后1～3 d可逐步增加抗阻運動及直腿抬高活動。下床活動前還需加強適應性訓練，由體位轉移逐步過渡到步行訓練,降低相關不安全事件的發生風險。同時，髖關節置換術后早期下床活動的具體方案與手術入路及材料等因素均密切相關，術后活動的形式及頻率尚無最佳推薦標準，各階段的具體鍛煉內容、形式、頻率及持續時間等都需要由多學科團隊根據患者術前及術后情況制訂針對性的運動處方。

3.3.3加強觀察，切實保障患者安全患者術后早期下床活動時容易出現直立不耐受及直立低血壓等。Skarin等[19]研究顯示，術后第1天內有22%的患者因立位不耐受而無法活動。因此，患者下床活動時需加強觀察。但具體觀察指標與停止活動的標準，目前研究尚無定論。本方案在文獻回顧的基礎上制訂了相應觀察指標，臨床人員在具體實施中還需根據患者的具體情況進一步細化。為增加方案的臨床適用性及操作便捷性，專家建議圍繞方案內容設計制作患者早期下床康復路徑表及早期下床活動質控表，并與方案配套使用，以保證評估、活動流程、觀察的標準化。

4 小結

本研究通過檢索分析相關證據及專家函詢，初步形成包含7個方面、60項條目的髖關節置換術后患者早期下床方案框架，以期為臨床提供參考。后續研究將對方案的臨床適用性進行深入探討。