髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的自我護(hù)理行為水平及影響因素

陶 雁，曾必云

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療由關(guān)節(jié)退行性變所致關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等的重要手段[1]。目前，我國每年接受THA的患者超過40萬例[2-3]。THA手術(shù)方式較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)周期長，尤其對老年患者而言，術(shù)后恢復(fù)周期更長；如護(hù)理不當(dāng)則可能影響手術(shù)效果、導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥、延長患者康復(fù)時(shí)間等[4]?；颊叩闹饔^能動(dòng)性和自我護(hù)理行為對疾病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。提升患者自護(hù)行為將有助于增強(qiáng)其功能鍛煉的依從性、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短康復(fù)時(shí)間、降低治療費(fèi)用。自我護(hù)理行為簡稱自護(hù)行為，指患者在疾病康復(fù)過程中有關(guān)運(yùn)動(dòng)鍛煉、癥狀管理及病情溝通等方面的健康行為?；颊咦宰o(hù)水平的提高不僅有助于其生活質(zhì)量的改善，還能減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短其康復(fù)周期[5]。目前，國內(nèi)針對患者自護(hù)行為水平的研究多集中在糖尿病、高血壓等慢性疾病人群中，對于THA術(shù)后患者的自護(hù)行為水平及影響因素研究較少。本研究在調(diào)查THA術(shù)后老年患者的關(guān)節(jié)自護(hù)行為水平的基礎(chǔ)上分析其主要影響因素，旨在為相關(guān)干預(yù)方案的制訂提供參考。

1 對象與方法

1.1對象2019年11月至2020年5月，選取于我院行THA的老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥60歲；③意識清楚，能配合調(diào)查，對此次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重身心疾病者；②正在參與其他研究者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具包括一般資料調(diào)查表及相關(guān)調(diào)查問卷兩部分。一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、戶籍地等。相關(guān)調(diào)查問卷包含以下3個(gè)量表。

1.2.1.1自護(hù)能力測定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）該量表由Kearny和Fleisher于1979年編制，2000年由我國臺灣學(xué)者王秀紅翻譯成中文，用于評估患者對自身健康的全面護(hù)理能力[6]。ESCA包含自護(hù)技巧、自護(hù)責(zé)任感、健康知識和自我概念4個(gè)維度，共43個(gè)條目；每個(gè)條目賦值0～4分，其中包含11個(gè)反向計(jì)分條目，總分0～172分。得分越高提示被試的自護(hù)水平越好?？偡郑?7分提示自護(hù)能力處于低水平，57～113分為中等水平，＞113分為高水平。相關(guān)研究顯示，ESCA具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.870[7]。

1.2.1.2慢性疾病自我效能量表（Chronic Disease Self-Efficacy Scale，CDSE）該量表由美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心的Loring教授等針對慢性疾病患者的自我管理項(xiàng)目編制[8]。CDSE包含癥狀與疾病管理2個(gè)維度，共6個(gè)條目。各條目均采用10級評分,從“完全沒有信心”到“絕對有信心”分別賦值1～10分，量表總分6～60分[9]，得分越高表明被試的自我效能水平越高。研究報(bào)道該量表的Cronbach’sα系數(shù)為

0.938[10]。

1.2.1.3社會(huì)支持評定量表（Social Support Rating Scale,SSRS）該量表由我國學(xué)者肖水源[11]編制，用于測量研究對象獲得社會(huì)支持水平的情況。SSRS包括客觀支持、主觀支持及對社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，包括單選及多選2種題型，總分0～66分，得分越高表明被調(diào)查者的社會(huì)支持水平越高。如得分＜23分提示社會(huì)支持水平較低；23～44分為中等水平；45～66分為高水平。研究顯示，該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.800[11]。

1.2.2調(diào)查方法研究在征得我院倫理委員批準(zhǔn)后，對發(fā)放問卷的人員進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括問卷及量表的內(nèi)容、填寫規(guī)范等。取得患者知情同意后約定上門隨訪的時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，對于無法上門隨訪的患者采用問卷星的形式進(jìn)行調(diào)查，通過短信或微信平臺發(fā)放問卷鏈接，及時(shí)解答患者的疑問，并提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。線上及線下調(diào)查過程中，對于老年患者不易理解的內(nèi)容，工作人員為其解釋并協(xié)助其填寫。研究于2019年11月至2020年5月共發(fā)放問卷527份，回收有效問卷500份，有效回收率94.90%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示；相關(guān)變量的關(guān)系分析采用Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1THA術(shù)后老年患者自護(hù)行為水平現(xiàn)狀被調(diào)查的500例老年患者年齡60～91歲，平均年齡（73.35±3.26）歲，自護(hù)行為平均得分（61.72±19.36）分，處于中低水平。不同年齡、文化程度、人均收入的患者，自護(hù)行為水平存在差異（P＜0.05），詳見表1。

表1 不同特征THA術(shù)后老年患者自護(hù)行為得分情況（N=500）

2.2THA術(shù)后老年患者自我效能及社會(huì)支持得分情況THA術(shù)后老年患者自我效能及社會(huì)支持得分均處于中等水平。患者CDSE量表總分為（83.96±9.68）分，其中癥狀管理維度均分（89.86±10.64）分，疾病管理維度均分（78.86±9.42）分；SSRS總分為（36.93±2.46）分，客觀支持、主觀支持及對支持利用度3個(gè)維度得分分別為（8.92±1.22）、（20.54±3.33）及（7.46±1.08）分。相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者的自我效能及社會(huì)支持各維度均與其自護(hù)行為水平呈正相關(guān)，詳見表2。

表2 THA術(shù)后老年患者自我效能及社會(huì)支持與自護(hù)行為關(guān)系

2.3THA術(shù)后老年患者自護(hù)行為影響因素的回歸分析以年齡、自我效能、文化程度、家庭人均收入、社會(huì)支持為自變量，以患者的自護(hù)行為水平為因變量進(jìn)行回歸分析。連續(xù)變量以實(shí)測值分析，非連續(xù)變量賦值表詳見表3。結(jié)果顯示，各自變量均納入回歸方程（P＜0.05），共解釋因變量變異的54.5%，見表4。

表3 自變量賦值表

表4 自護(hù)行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1THA術(shù)后老年患者的自護(hù)行為水平及影響因素近年來，我國人口老齡化呈現(xiàn)出總量大、增速快等特點(diǎn)[12]。如何促進(jìn)健康老齡化一直以來都是國家非常關(guān)注的問題[13]。而提高老年患者的自我護(hù)理行為水平是促進(jìn)健康老齡化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此次研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后老年患者自護(hù)行為總均分為（61.72±19.36）分，處于中低水平?；颊叩哪挲g、文化程度等一般特征，以及自我效能感和社會(huì)支持水平等均在一定程度上對其自護(hù)行為水平產(chǎn)生影響。

3.1.1患者的一般特征表1顯示，年齡、文化程度及家庭人均月收入不同的患者，其自護(hù)行為水平也存在一定差異（P＜0.05）。表4顯示，年齡與自護(hù)水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即年齡越大的患者自護(hù)行為水平得分越低。這可能與老年患者新陳代謝減慢、所需的恢復(fù)周期更長等有關(guān)。部分老年患者THA術(shù)后出現(xiàn)角色行為強(qiáng)化等表現(xiàn)，過度依賴醫(yī)護(hù)人員及家屬的照護(hù)，不愿主動(dòng)提升自我管理能力，導(dǎo)致自護(hù)行為水平較低。同時(shí)，表1及表4顯示，文化程度及家庭人均月收入較高的患者，其自護(hù)行為水平也較高。一方面，可能是由于經(jīng)濟(jì)條件較好的患者接受治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，不會(huì)因經(jīng)濟(jì)壓力分散其過多的精力，思想負(fù)擔(dān)也會(huì)隨之減輕，進(jìn)而能更多地關(guān)注自身健康。另一方面，受教育水平較高的患者可能對疾病的了解更加深刻，更容易感知提高自護(hù)行為水平的益處，術(shù)后鍛煉及服藥的依從性也更高。此外，研究未顯示患者的入院次數(shù)及婚姻狀況對其自護(hù)行為水平存在影響（P＞0.05）。這與羅菊英等[14]的研究結(jié)果不同。分析其原因，此次調(diào)查所涉及的入院次數(shù)未限定為髖關(guān)節(jié)疾病相關(guān)的入院，因此其中包括患者由于其他疾病發(fā)生的入院。而相關(guān)疾病及入院均會(huì)加重患者的身心負(fù)擔(dān)，致其自護(hù)能力下降。此次調(diào)查的對象均為老年患者，其配偶也大都年邁，對患者的照護(hù)能力明顯不足，患者的主要照護(hù)對象已由配偶轉(zhuǎn)為子女。這可能是婚姻狀況并未納入自護(hù)行為影響因素的重要原因。

3.1.2患者的自我效能水平結(jié)果顯示，THA術(shù)后老年患者的自我效能得分處于中低水平，與雷顏瑛[15]的研究結(jié)果一致。由表4可見，自我效能對自護(hù)行為水平影響程度的偏回歸系數(shù)為0.432，表明患者的自我效能越高其自護(hù)行為水平也越高。自我效能高的患者往往對照顧自己的能力有更多自信，較少進(jìn)行無意義的抱怨。這種積極的心態(tài)會(huì)促使患者采取積極的應(yīng)對行為[16]，能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員了解促進(jìn)恢復(fù)的相關(guān)知識，并在功能鍛煉時(shí)有較強(qiáng)的毅力克服困難，并愿意主動(dòng)通過醫(yī)護(hù)、病友或網(wǎng)絡(luò)渠道等主動(dòng)了解自我管理的方法及注意事項(xiàng)等。因此，自我效能高的患者，身心各方面更容易形成一種良性循環(huán)，在提高其自護(hù)行為水平的同時(shí)，也有效促進(jìn)了機(jī)體康復(fù)。

3.1.3患者的社會(huì)支持水平本研究中，THA術(shù)后老年患者的社會(huì)支持得分為（36.93±2.46）分，總體處于中低水平，有待進(jìn)一步提升。表4顯示，社會(huì)支持水平對自護(hù)行為影響的偏回歸系數(shù)為0.322，二者呈正相關(guān)。為患者提供社會(huì)支持可提高其自我護(hù)理能力，增強(qiáng)其自我管理水平，進(jìn)而促進(jìn)患者疾病康復(fù)[17]。社會(huì)支持包括提供疾病相關(guān)知識的信息支持、情感支持及經(jīng)濟(jì)支持等[18]。有針對性的社會(huì)支持可以更好地幫助患者了解疾病及康復(fù)知識，調(diào)動(dòng)其參與疾病管理的積極性和主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其在康復(fù)過程中不斷提高自護(hù)技能[19]。同時(shí)，來自親朋好友及醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的情感支持能帶給患者正向的精神力量，使其保持健康心態(tài)，促進(jìn)自我效能及自我護(hù)理水平的提高[20]。

3.2提升THA術(shù)后老年患者自護(hù)水平的建議與對策由研究結(jié)果可見，患者自我護(hù)理行為水平的提升不但與其自身因素有關(guān)，還會(huì)受到許多客觀因素的影響，包括社會(huì)、家庭及醫(yī)護(hù)人員等。因此，提高患者的自護(hù)水平也應(yīng)從相應(yīng)層面著手。①社會(huì)層面。近年來，部分城市及社區(qū)試點(diǎn)開展了針對部分家庭照護(hù)者可申請假期的“喘息服務(wù)”。但相關(guān)服務(wù)目前主要針對長期照料失能、失智老人的家庭成員，尚未覆蓋到行THA的老年患者照顧者。希望今后社區(qū)能為此類老年患者群體提供更多的專人指導(dǎo)和支持服務(wù)。此外，大眾媒體也應(yīng)積極發(fā)揮宣傳引導(dǎo)作用，向社區(qū)人群宣傳正確的疾病預(yù)防、治療及康復(fù)知識，包括骨質(zhì)疏松的預(yù)防、THA術(shù)后康復(fù)、飲食搭配等保健知識，以促進(jìn)患者自我管理水平的提升。②家庭層面。家人的鼓勵(lì)與支持對患者照護(hù)能力的提升有著重要作用[21]。THA術(shù)后康復(fù)階段，應(yīng)鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成力所能及的自我管理活動(dòng)，避免過度依賴家人。家屬及照顧者應(yīng)在日常生活中留意患者的自我管理行為，應(yīng)在保證患者安全的前提下鼓勵(lì)其參與自我管理，必要時(shí)予以指導(dǎo)或提醒。③醫(yī)護(hù)人員層面。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)向患者提供全面幫助，對其進(jìn)行圍手術(shù)期注意事項(xiàng)的講解與指導(dǎo)，并重視延續(xù)性護(hù)理的開展[22]，避免因患者自我護(hù)理方法不正確或照顧者專業(yè)知識缺乏等導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)不順利，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。④患者層面。THA術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，患者對疾病的態(tài)度、對癥狀的自我管理、對治療的依從性等在疾病恢復(fù)過程中都很重要[23]。因此，醫(yī)護(hù)人員需讓患者充分理解其自我護(hù)理行為在疾病恢復(fù)過程中的重要作用，明確疾病的恢復(fù)不能完全依賴醫(yī)護(hù)人員，鼓勵(lì)其通過各種正規(guī)渠道了解疾病及康復(fù)相關(guān)知識、提高自我護(hù)理能力。通過多方相互協(xié)作，形成社會(huì)、家庭、醫(yī)護(hù)人員、患者之間的良性互動(dòng)方能助力患者自我護(hù)理行為水平的提升。