神經外科護士譫妄知信行現狀調查

王 怡，任學芳，徐 燕

（復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

譫妄（delirium）是一種急性可逆且病程反復波動的精神紊亂綜合征，患者通常伴有認知功能改變或感知障礙[1]。譫妄的發生會對患者造成多種不利影響，如導致ICU住院時間及總住院時間延長、醫療費用增加及病死率增加等。此外，還可影響患者長期的日常生活能力和認知能力[2-5]。不同人群的譫妄發生率各不相同，通常重癥患者譫妄發生率較高。臨床上將ICU患者發生的譫妄稱為ICU譫妄（delirium in the intensive care unit,DICU）[2]。國內有研究報道的DICU發生率為55.3%[6]。國外研究數據顯示的DICU發生率為70%～87%[7]。除ICU患者外，其他科室患者的譫妄發生情況較少被關注。有研究表明，中樞神經系統疾病與譫妄的發生存在相關性，神經系統疾病患者具有更高的譫妄發生率[8]。有數據顯示，神經外科ICU患者譫妄發生率為38.1%～42.0%［9-10］。且神經外科病房收治的患者術后常伴有神經功能缺損或代謝紊亂，病情較重，ICU住院時間較長，加之頻繁的神經系統檢查等均可能增加譫妄的發生風險[11]。相關研究顯示，腦外傷患者術后譫妄發生率為22.3%[12]，開顱手術患者術后譫妄發生率為22.1%[11]，腦血管病術后譫妄發生率為31.1%［13］。因此，神經外科患者的譫妄問題已不容忽視。護士作為患者的直接照顧者，其對譫妄知識的掌握和應用對提高譫妄診療水平和改善患者預后有著重要意義。本研究通過調查了解神經外科護士譫妄的知信行現狀，以期為制訂相關干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象于2019年3—4月選取上海市2所三級甲等醫院及1所二級甲等醫院的神經外科護士作為研究對象。納入標準：具有護士執業證書，工作于神經外科普通病房及神經外科ICU的護士。排除進修護士及因故不能參加調查者。

1.2方法

1.2.1研究工具包括一般資料調查表和DICU知信行問卷。①一般資料調查表：由研究者自行設計，內容包括性別、年齡、最高學歷、醫院等級、護理工作年限、ICU工作年限、職稱、職務等。②DICU知信行問卷：由胥利[14]于2012年編制，共48個條目，包括DICU知識（35條目）、態度（8條目）及行為（5條目）3個部分。DICU知識部分包括6項主觀題、22項客觀題及7項關于DICU知識需求和來源的調查條目。主觀題及客觀題均涉及DICU的定義、診斷及監測、臨床表現、處理、危害及危險因素6個方面。主觀題每條目均設4個選項，分別賦值1～4分，即“完全不知道計1分、知道一點但不確切計2分、比較清楚計3分、非常清楚計4分”。客觀題中，DICU基礎知識和專科知識各包含11個條目，回答正確計1分，回答錯誤計0分，總分為0～22分；且答題正確率＜50%為不合格，正確率50%～75%為合格，正確率＞75%為優良。DICU知識需求和來源調查包含2項單選題與5項多選題。DICU態度與行為部分各條目均設5個選項，各選項賦分為：非常不=1分、不是=2分、一般=3分、是=4分、非常=5分。該問卷信效度良好，內部一致性系數為0.801，內容效度為0.920[14]。

1.2.2資料收集方法本研究使用問卷星進行在線調查。研究人員在取得各調研醫院神經外科護理管理者的同意與支持后，在工作群內以分享微信鏈接的方式將發放調查問卷，由被試者自愿填寫。問卷中使用統一指導語，說明調查的目的、意義、填寫方法和主要內容，調查對象獨立填寫后提交。研究者對收回的線上問卷進行核查，剔除無效問卷。

1.2.3統計學方法使用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析，計數資料采用頻數、百分比描述；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1被調查護士的一般資料研究共回收問卷390份，其中有效問卷369份，有效回收率為94.62%。參與研究的護士年齡20～43歲，平均年齡（29.38±6.90）歲。369名被調查護士的一般資料詳見表1。

表1 369名護士一般資料

2.2神經外科護士DICU知識現狀研究顯示369名神經外科護士中，僅5.5%的護士表示對DICU相關知識非常清楚，DICU客觀知識答題合格率為60.4%，客觀題部分的DICU基礎知識平均得分為（5.32±1.54）分，DICU專科知識平均得分為（5.41±1.58）分。具體DICU知識主觀及客觀題答題分布情況詳見表2。

表2 369名神經外科護士DICU相關知識答題情況 [n（%）]

2.3神經外科護士DICU態度現狀根據各條目選擇“非常”及“是”的人數之和及占比可見，認為自身應學習和掌握DICU知識的神經外科護士分別占85.1%和86.7%；認為護士應接受DICU正規培訓并承擔DICU識別工作者分別占87.5%和77.0%；表示對DICU知識感興趣者占64.8%；認為自身DICU知識掌握能滿足臨床需要者占41.5%。8項態度條目具體答題分布詳見表3。

表3 369名神經外科護士DICU態度條目答題分布 [n（%）]

2.4神經外科護士DICU行為現狀同樣以各條目選擇“非常”及“是”的人數之和及占比統計，表示能在臨床護理工作中關注、評價、記錄、反饋患者精神狀況的神經外科護士分別占85.9%、71.3%、63.6%和84.8%，能在工作中積累相關知識者占63.1%。5項行為條目具體答題分布情況詳見表4。

表4 369名神經外科護士DICU行為條目答題分布 [n（%）]

2.5神經外科護士DICU知信行單因素方差分析

此次調查對象中，男性僅7名，例數較少，故未將性別作為單獨變量進行知信行得分比較。將除性別以外的其他一般資料變量作為分組變量，分別比較各組護士的DICU知識、信念及行為得分情況。單因素方差分析結果顯示，不同學歷護士的DICU知識（F=2.670,P=0.047）和行為(F=5.670,P=0.011）得分均存在差異，且本科學歷護士的得分均高于大專學歷者（P＜0.05）。不同醫院等級護士的DICU知識得分存在差異（F=4.530，P=0.034），且三級醫院護士得分高于二級醫院護士（10.8±2.5 vs 9.8±3.3，P＜0.05）。此外，不同護理工作年限護士的DICU態度得分也存在差異（F=0.180,P=0.048）；進一步兩兩比較發現，護理工作年限＜2年護士的DICU態度得分高于其他組別高年資護士（P＜0.05）。

2.6神經外科護士對DICU的知識需求及知識來源情況結果顯示，73.7%的護士認為，如自身的譫妄知識不足會影響疾病的早期識別；79.1%的護士認為，學校所學的ICU譫妄相關知識無法滿足當前臨床工作需要；僅18.7%的護士表示參加過ICU譫妄相關知識培訓。369名神經外科護士譫妄知識來源前3位依次是：工作經驗積累（62.3%）、同事間交流（46.9%）及在校學習（39.0%）。其所期望的獲得譫妄知識的途徑排名前3位的依次是：知識學習班（64.8%）、學術會議講座（58.5%）和知識宣傳小冊子（44.7%）。關于期望了解的譫妄知識類型依次是：監測和診斷（80.2%）、處理（75.1%）、危險因素和病因（62.6%）、定義和分類（40.9%）及病理生理（12.5%）。在臨床中遇到譫妄的解決方式排名前3位的依次是：和醫師商量解決（92.3%）、咨詢精神科醫師（60.6%）、和其他護士商量解決（48.1%）。認為影響譫妄早期識別的因素排名前3位的依次是：譫妄知識不足（73.7%）、護患比配置不合理，工作太忙，缺乏與患者溝通（64.5%）、缺乏系統譫妄觀察評估的流程、常規篩查和高危因素評估（50.1%）。

3 討論

3.1針對神經外科護士開展譫妄知信行研究的意義知信行理論模式（knowledge attitude belief practice，KAP）旨在解釋個人的知識和信念如何影響其行為，近年在醫療護理研究中得到廣泛應用。該模式將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念和形成行為3個連續且遞進的過程。其中，知識是基礎，信念是動力，而行為改變則是最終目標[15]。譫妄是急性腦部器質性精神障礙，在神經外科患者中有一定的發生率，一旦發生譫妄將對患者帶來諸多不利影響。護士作為患者的主要臨床照顧者，在譫妄的早期識別、監測和干預，以及患者及家屬指導、促進康復等方面發揮著重要作用[16]。而臨床上有關譫妄的研究多聚焦ICU患者及護士，缺乏對于神經外科護士的相關研究。本文旨在通過了解神經外科護士譫妄知識、態度及行為現狀，為改進相關護理措施、提升護理質量提供參考。

3.2神經外科護士譫妄知信行現狀分析

3.2.1神經外科護士譫妄相關知識匱乏表2顯示，超過60%的護士認為“知道一點”DICU相關知識，不到6%的護士選擇“非常清楚”，客觀題總體不合格率達39.6%。由此可見，多數護士對譫妄都有所了解，但并不十分清楚，整體知識掌握情況不容樂觀。這與相關研究[14,17-19]結果相似。多數護士譫妄知識主要來源于工作經驗積累以及同事間的交流，知識較為零散、片面，積累速度緩慢。僅18.7%的護士表示參加過ICU譫妄相關知識培訓，且絕大多數神經外科護士對譫妄的臨床表現、診斷及監測方面的知識掌握尤為薄弱，客觀題不合格率達87.5%。這一現狀很不利于譫妄的識別和管理工作。建議醫院及科室層面加大譫妄護理教育培訓力度，可通過定期舉辦學習班、學術會議講座，制作并分發相關知識手冊等來途徑幫助護士快速、準確、系統地獲取譫妄相關知識。

3.2.2神經外科護士對待譫妄的態度欠積極表3顯示，絕大多數被調查者認可護士對DICU預防及護理工作的重要意義，并認為應主動學習相關知識，但對譫妄相關知識實際感興趣者僅占64.8%。可見，神經外科護士對譫妄知識學習的積極性不高。這可能與神經外科臨床護理工作繁重、護士自身DICU知識掌握不足等有關。根據知信行理論，護士對DICU的態度也會在一定程度上影響其對譫妄知識的掌握和應用。Trogrli?等[20]也在一篇綜述中指出，醫護人員的譫妄相關知識和態度水平是目前影響譫妄監測實施的主要因素。故護理管理者可通過加強護士人文培訓、優化排班等措施適當減輕護士的工作壓力，并采取相關措施調動護士的學習積極性來改善其學習態度。因譫妄本身具有波動性，僅靠經驗判斷容易漏診，只有依靠規范的監測才能有效地早期識別[21]。本研究中僅41.5%的護士認為自身DICU知識能滿足臨床需要，68.9%的護士則希望能設立專門的DICU識別護士以滿足臨床需求。對此，護理管理者可培養相關專科護士，以減輕護士臨床工作壓力，同時也應篩選并應用合適的譫妄風險預測及評估工具，通過建立包括譫妄預防、診斷、監測、處理等在內的完整、規范的操作流程體系，幫助神經外科護士快速且準確地識別譫妄患者。

3.2.3神經外科護士譫妄護理行為主觀評價良好表3顯示，主觀認為能在臨床工作中關注、評價并反饋患者精神狀態的護士均超過80%，且90.2%的護士都表示建立了較規范的患者精神狀況護理記錄。胥利[14]對各科ICU護士的研究結果也顯示，能夠關注、評估患者精神狀況，評估患者DICU危險因素的護士多來自于神經內科和神經外科ICU。可見，神經外科護士在譫妄管理方面具有專科優勢，這可能與神經科患者的特殊性及相關護理工作要求等有關。神經系統疾病臨床表現復雜，患者常出現認知功能障礙，神經科護士本身對患者的精神狀況關注度較高；且目前神經外科護理常規對于患者意識水平評估及相關護理也有明確要求，進而對神經外科護士的相關工作起到較好的規范指導作用，提升了其譫妄護理方面的自信。因此，建立系統的譫妄篩查和評估流程符合目前神經外科護士的工作需求，可直接助力護士的譫妄護理行為，有助于加強患者安全保障。

3.3不同特征神經外科護士的譫妄知信行分析調查結果顯示，本科學歷護士在DICU知識和行為方面的得分高于大專學歷護士（P＜0.05）。此結果與相關研究[4,14,22]一致。這可能與本科護士受教育時間長、知識儲備更優、自學能力更強等因素有關。此外，三級醫院護士DICU知識得分優于二級醫院護士（P＜0.05）。這可能與三級醫院整體人力資源優勢明顯、繼續教育護理培訓力度較強，所收治的危重癥患者更多、更重而使護士積累了更多的譫妄護理經驗等有關。此外，也可能由于此次調查中三級醫院樣本量較小（僅32名）所致。研究還顯示，不同護理工作年限護士的DICU態度得分差異具有統計學意義（P＜0.05）。工作＜2年護士的DICU態度得分高于其他組別護士，這與潘亞麗等[23]的研究結果相似；考慮與護士剛進入臨床，工作學習熱情較高有關。

4 小結

通過調查369名神經外科護士可見，其對譫妄知識的掌握情況整體較差、學習態度不夠積極、主觀認為對譫妄護理行為執行良好。管理者可通過加強培訓、規范譫妄評估及護理的流程等措施，進一步提升護理工作的規范性，提高護士工作學習的積極性，促進神經外科護理質量提升。