高分辨磁共振成像在顱內未破裂動脈瘤破裂風險評估中的應用

徐德智，劉希光，劉長濤，徐 瑤，葛 強

連云港市第一人民醫院神經外科，江蘇 連云港222000

顱內動脈瘤（IA）是局部血管改變導致的腦血管瘤樣突起，若顱內未破裂動脈瘤（UIA）發生破裂，會導致蛛網膜下腔出血，致殘率及致死率均較高，該病發病率在腦血管意外發病中僅次于腦血栓及高血壓腦出血，嚴重威脅患者生命安全［1-2］。外科手術是治療動脈瘤的方法之一，但盲目采取預防性手術、夾閉血管瘤存在一定危險性，患者也有殘疾和死亡的風險［3］。對UIA的破裂風險進行準確評估，對高危的UIA患者進行針對性的及時治療，可預防動脈瘤破裂出血，降低患者死亡風險。目前臨床常用的腦動脈破裂風險的預測因素主要為腦動脈瘤大小、形狀及患者家族遺傳史等，但患者個體差異較大，難以用統一的標準判斷每個患者的狀況，限制了臨床評估破裂危險的準確性［4］。臨床已有診斷顱內動脈瘤的并評估破裂風險的影像方法的研究，有研究顯示CT血管造影在顱內不同部位動脈瘤診斷及破裂出血的風險預測價值較好［5］；也有研究顯示相較CT血管造影，高分辨磁共振（HR-MRI）在顱內動脈病變的應用效果較好，更具有優勢［6］。MRI作為一種無創檢查，可作為診斷動脈瘤的重要方法，而HR-MRI成像具有在體、無創、無電離輻射等優勢，能夠有效區分管壁及血液，可被應用于頸動脈現在、基底動脈狹窄等的臨床評估［7］。國內已有關于MRI應用于IA的研究，但其僅探究瘤體破裂與瘤壁強化的關系、瘤體強化與動脈瘤形態學特征的關系，未對瘤體破裂與動脈瘤形態學特征的關系進行探究［8］。本研究旨在更全面地探究HR-MRI成像用于評估UIA的破裂風險的應用價值，以期為臨床應用提供一定參考價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2020年12月我院收治經過三維數字減影血管造影（DSA）技術診斷為IA的88例患者（101個動脈瘤）的臨床資料。納入標準：符合《中國腦血管病防治指南》［9］中診斷標準，經過DSA確診；年齡30～80歲；臨床資料完整。排除標準：具有蛛網膜下腔出血史者；合并嚴重腦梗死、肝腎疾?。缓喜⑼话l劇烈頭痛、動眼神經麻痹、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失、突發癇性發作病史；檢查配合效果不佳或影響資料缺失。88例患者中，男50例，女38例，年齡38～77歲（57.08±5.95歲）。根據動脈瘤是否破裂分為破裂組（n=30，35個動脈瘤）、未破裂組（n=58，66個動脈瘤），將未破裂組分為強化亞組（n=22，26個動脈瘤）和未強化亞組（n=36，40個動脈瘤）。破裂組男17例，女13例，年齡42～77歲（57.63±5.66歲）；未破裂組男33例，女25例，年齡38～76歲（56.80±6.13歲）。兩組性別及年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

HR-MRI檢查：采用GE3.0T超導磁共振掃描儀，8通道頭部線圈，患者取仰臥位，是時間飛躍法定位掃描，掃描參數：TR/TE 28 ms/3.4～906 ms，層厚1.2 mm，FOV 24 mm×12.6 mm，矩陣384×192。多序列橫斷位、矢狀位掃描動脈瘤部位，自旋回波序列T2WI：TR/TE 2884 ms/51 ms，層厚/層間距1.5 mm/0.3 mm，FOV 100 mm×100 mm，矩陣320×256，NEX=6；反轉恢復序列STIR：TR/TE 3700 ms/51 ms，層厚/層間距1.5 mm/0.3 mm，FOV 100 mm×100 mm，矩陣288×192，NEX=4；自旋回波序列T1WI：TR/TE 581 ms/20 ms，層厚/層間距1.5 mm/0.3 mm，FOV 100 mm×100 mm，矩陣320×256，NEX=4。靜脈注射對比劑Gd-DTPA進行增強自旋回波序列T1WI+C掃描，掃描參數與T1WI相同。圖像采集后由GE ADW4.4 后處理工作站Function 6.3.1e軟件處理圖像。

1.3 圖像分析

由2名經驗豐富的影像科醫師分別進行獨立閱片，觀察動脈瘤分布位置、瘤體長度、是否為寬頸動脈瘤、有無子囊、體頸比（AR）、瘤體體率（SR）等。2名閱片者對此次診斷過程及結果不知情，若出現異議或診斷不一致的情況，2名閱片者討論統一結果。

1.4 統計學分析

采用SPSS24.0軟件進行數據分析，計數資料以率（%）表示，組間對比行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HR-MRI診斷準確率

術前對患者行HR-MRI成像檢查，在所有患者中準確檢出顱內動脈瘤70例，與DSA診斷結果相比，準確率為79.55%（70/88）。

2.2 顱內動脈瘤瘤體破裂與瘤壁強化的關系

破裂組強化率明顯高于未破裂組，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

表1 顱內動脈瘤瘤體破裂與瘤壁強化的關系Tab.1 Relationship between tumor rupture and tumor wall enhancement of intracranial aneurysms(n)

2.3 顱內動脈瘤瘤體破裂與動脈瘤形態學特征的關系

破裂組與未破裂組動脈瘤位置、動脈瘤大小、是否為寬頸動脈瘤、SR比較差異無統計學意義（P>0.05）；破裂組有子囊、AR≥2的比例明顯高于未破裂組，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

表2 破裂組與未破裂組動脈瘤形態學特征比較Tab.2 Comparison of morphological characteristics of aneurysms between ruptured group and unruptured group

2.4 顱內動脈瘤瘤體強化與動脈瘤形態學特征的關系

強化組與未強化組動脈瘤位置、動脈瘤大小、是否為寬頸動脈瘤比較差異無統計學意義（P>0.05）；強化組有子囊、AR≥2、SR≥2的比例明顯高于未強化組，差異有統計學意義（P<0.05，表3）。

表3 強化組與未強化組動脈瘤形態學特征比較Tab.3 Comparison of morphological characteristics of aneurysms between enhanced group and unenhanced group

2.5 典型案例

（1）左側椎動脈V4段見瘤狀突起（呈血管流空信號），邊緣光整，大小10.0 mm×7.9 mm，信號尚均勻，瘤壁呈均勻強化，所見瘤腔內未見明顯內膜瓣影，無明顯分層征象，椎動脈迂曲（圖1A～D）。（2）右側頸內動脈海綿竇段可見一巨大瘤樣突起，大小約1.8 cm×1.6 cm，瘤腔內呈混雜信號，后部可見血栓信號影，呈等T1、等T2信號，范圍約1.2 cm×0.4 cm，前方可見瘤腔呈不規整新月形流空影，增強后動脈壁明顯環形強化（圖1E～H）。

圖1 HR-MRI圖像Fig.1 HR-MRI images.

3 討論

IA在人群中的檢出率隨著神經影像技術的發展而增高，發生率為5%～8%［10］?；颊吲R床表現為驟起頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發作、腦膜刺激癥狀等，其發病原因包括動脈硬化、先天缺陷、感染創傷等，對于患者生活質量有嚴重影響［11］。IA具有高發病率、低破裂率、破裂后高殘死率等特點，由于破裂率較低，大部分的UIA患者無需進行手術，手術產生的風險高于動脈瘤自然破裂的風險，而對于高危UIA患者需及時給予有效治療，因此準確評估UIA患者發生破裂的風險是目前患者的治療重點。

臨床對于IA的破裂風險評估及臨床預后研究較多，但結果差異較大。有學者認為IA的形狀大小與患者預后有一定關系，根據流體力學計算動脈瘤壁的流體及剪切力可評估動脈瘤的破裂風險，但其準確性存在爭議［12］。HR-MRI具有無創傷、無輻射等優點，可利用影像學特點區分血液和管壁，但現階段其多用于檢測中樞神經血管病變及動脈粥樣硬化等，用于預測動脈瘤預后的研究較少。通常MRI難以檢測到早期急性腦內血中及蛛網膜下腔出血，但是HR-MRI成像技術自旋回波序列T2加權成像后，合并使用組織對比劑增強掃描效果，所得的圖像在后期工作站加以分析處理，與T1W1-FSE進行強化對比就可判斷顱內動脈瘤壁是否有炎性反應［13-14］。HR-MRI主要通過少量不成對的氫原子核（氫質子）在磁場的作用下定向排序形成有效信號，磁場強度越強，這類MR信號也就越強，MRI掃描儀在術前診斷中發射的磁場強度較高，MR信號表達良好，因此能夠較為準確清楚地觀察到患者顱內動脈瘤壁的炎性反應，強化對比也極為清晰，滿足醫療工作者對高場強MR成像系統的要求［15-16］。本研究中，HR-MRI成像檢查與DSA診斷結果相比準確率較高，為79.55%；破裂組強化的比例明顯高于未破裂組，可能是因為本研究納入的已破裂患者相對較少，且動脈瘤破裂后可能存在管壁修復過程，進而出現強化。

通過分析顱內動脈瘤瘤體破裂與動脈瘤形態學特征的關系發現，破裂組與未破裂組動脈瘤位置、動脈瘤大小、是否為寬頸動脈瘤、SR比較差異無統計學意義，但是破裂組有子囊、AR≥2的比例明顯高于未破裂組；另外，強化組有子囊、AR≥2、SR≥2的比例明顯高于未強化組。既往有研究顯示，破裂顱內動脈瘤與未破裂顱內動脈瘤動脈瘤位置、大小、是否為寬頸動脈瘤、有無子囊、AR、SR差異均無統計學意義［17］，與本研究結果不一致，分析可能是因為其研究中破裂顱內動脈瘤僅有6例，樣本量較少，因此組間差異難以顯示。本研究中破裂動脈瘤有35個，樣本量相對較多；瘤壁強化組和瘤壁未強化組子囊和SR的差異有統計學意義，與本研究結果一致，可佐證本研究論點。不同破裂情況的SR比較差異無統計學意義，可能是因為破裂組納入的病例較少，并且病例來自不同部位動脈瘤等偏倚導致。子囊形成會降低管壁切應力，管壁切應力下降后無法阻止子囊生長，導致子囊越來越大，最終造成動脈瘤破裂［18］。SR是造成瘤體破裂另一大高危因素，SR=2是閾值，不同SR對動脈瘤的血流動力影響程度是不同的，血流動力學表現為SR越大，血流模式越復雜，這就使瘤體破裂的概率進一步增大［19-22］。因此臨床行HR-MRI成像檢查時，若發現動脈瘤存在強化表現、子囊表現、AR及SR較大，需警惕動脈瘤破裂的風險，及早處理，改善患者預后。

綜上所述，HR-MRI成像可有效評估顱內未破裂動脈瘤破裂風險，其成像結果顯示瘤體破裂風險與瘤壁強化有關，子囊情況及AR、SR等動脈瘤形態學特征可影響瘤壁強化。