皮內針結合排便訓練對腦卒中后便秘的療效觀察

杜 靜，余 紅，徐 倩，翁雪云，張 帆，李琳青，歐子楊

便秘是腦卒中后病人常見的并發癥之一，多因神經功能紊亂導致排便反射遲鈍，或長期臥床，活動、進食進水減少，胃腸蠕動減弱，或排便習慣和方式改變，以及藥物、情緒等影響而致[1]。國內外研究顯示，腦卒中病人發生便秘的比例高達30%～60%[1-2]。腦卒中后便秘常表現為大便干結難解、量少、排便間隔時間延長、無力排便或需要手法、藥物輔助等，另伴有腹痛、腹脹、食欲減退等癥狀[3]。長期便秘致使糞便聚積腸道，機體吸收大量內毒素，抑制受損神經功能的恢復，不利于后期的康復治療，也影響了病人的生活質量。而病人用力排便可使血壓和顱內壓驟升，誘發再次卒中，加重顱腦損傷。目前，臨床上治療腦卒中后便秘，大多采用口服瀉藥、外用開塞露塞肛、灌腸等，這些方法毒副作用大、作用局限，容易造成腹脹、脫水、電解質紊亂、停用藥物后復發等不良反應[4]。因此，給卒中后便秘病人實施非藥物治療的通便方法已是國內外研究者探索的重點。本研究以中醫基礎理論及排便反射機制為指導，通過探討局部穴位刺激結合排便訓練治療腦卒中后便秘的治療效果及原理，旨在尋求一種簡便安全，行之有效的非藥物治療方法，以減輕腦卒中病人便秘癥狀以及給病人和家屬帶來的不良影響，取得一定臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月本院針灸科收治的腦卒中便秘病人80例。采用隨機數字表法將其隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男28例，女12例；其中腦梗死32例，腦出血8例；年齡28～82(62.28±12.56)歲；便秘病程1～6(3.03±1.12)個月；便秘癥狀積分(19.88±3.64)分；便秘病人生存質量評分(47.98±4.09)分。對照組男31例，女9例；其中腦梗死29例，腦出血11例；年齡22～81(62.43±13.32)歲；便秘病程1～6(3.03±1.24)個月；便秘癥狀積分(20.53±3.87)分；便秘病人生存質量評分(47.83±4.68)分。兩組病人基線資料(年齡、性別、病性、便秘病程時間、便秘癥狀積分及便秘病人生存質量評分)比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過本院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標準 ①經顱腦CT或核磁共振成像(MRI)證實且符合第四次全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點中的腦卒中診斷標準[5]；②腦卒中恢復期和后遺癥期病人；③所有病人便秘符合羅馬Ⅳ診斷標準[6]；④意識清醒，無認知障礙，無交流障礙；⑤自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①腦卒中急性期病人，或合并嚴重的肝腎疾病、糖尿病、惡性腫瘤疾病；②經檢查有胃腸道器質性病變的病人；③服用其他通便藥物或者食物；④嚴重的失語和吞咽功能障礙者；⑤肛門腫瘤、異物、畸形及器質性疾病者；⑥資料不全者或不能堅持護理干預者。

1.4 護理方案 病人入院后立即完善相關檢查，根據需要予以針灸科腦卒中的常規治療。在常規治療基礎上，對照組病人采用便秘的常規護理方法，觀察組病人在常規護理方法基礎上采用皮內針結合排便訓練。

1.4.1 常規便秘護理干預 ①指導病人養成定時排便的習慣，以建立良好的排便習慣，晨起飲用一杯溫開水；②合理均衡飲食，保證飲食中纖維素和足夠的水分攝入，并根據不同的證型予以辨證施膳；③幫助病人取合適的排便姿勢，并注意保護好病人的隱私；④腹部按摩；⑤暢情志，消除病人的緊張情緒，向病人及家屬講解便秘的危害性及自我護理方法，取得配合。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎上實施皮內針結合排便訓練的方法。

1.4.2.1 皮內針 ①選擇穴位：天樞(神闕穴旁開2寸)，中脘(神闕穴上4寸)；大橫(神闕穴旁開4寸)，腹結(下腹部，大橫下1.3寸，距前正中線4寸)；②用具：選用一次性皮內針，直徑0.2 mm，若病人特別瘦弱，選擇撳針；③操作方法。準確定位：按照穴位的標準取穴法取穴，拇指指腹點按，詢問病人有酸麻脹痛感處定位；75%乙醇消毒皮膚，打開皮內針，針尖正對穴位90°直刺，直至針身全部埋入穴位，將針柄周圍的防水膠布緊緊貼合皮膚；拇指指腹點按撳針刺激穴位，詢問病人有無特殊不適；④留針于次日排便訓練腹部按摩前取針，留針期間避免揉搓撳針，防止脫落；⑤示范并教會病人或照顧者每隔4 h指腹垂直點按撳針15～20下/穴，以刺激穴位，用力深透勻速(點按時，病人放松深呼吸，呼氣時點按，吸氣時松手)，大小以不引起疼痛，病人自己可耐受為度，護士督導協助，并在“撳針穴位點按執行單”上做好記錄。

1.4.2.2 排便訓練 ①全面評估：首先對病人的便秘情況進行全面評估，包括病人目前的病情、活動狀況、自理能力、心理狀況、排便習慣及影響排便的干擾因素等，以制訂個性化的排便訓練計劃；②根據病人個性化的情況制定可行的排便訓練方法。排便時間：根據子午流注時辰，選取晨起卯時的07：00點(大腸經當令的時候)作為病人每日定時排便時間，先口服一杯溫開水，刺激腸反射；排便誘發訓練(腹部按摩—縮肛抬臀—指力刺激三步曲)。第一步腹部按摩(腹部按摩前取出撳針)：操作前請病人排空小便，平臥于病床上，雙腿屈曲，操作者雙手掌根疊放于病人神闕穴，以掌根為著力點按順時針方向按摩50下，同時用拇指指腹點按天樞、中脘、大橫和腹結每個穴位20下；第二步縮肛抬臀訓練：囑病人放松，深吸慢呼，在緩慢呼氣的同時收縮肛門及盆底肌，同時用力抬臀，堅持數秒后放下，重復5次；第三步指力刺激法：護士戴手套，將涂有潤滑劑的食指緩慢伸入肛門內(約1寸)，順時針方向轉動15～20 s以刺激肛門括約肌，一般每次刺激少于1 min，若無反應，5～10 min后重復2次或3次。

1.4.2.3 治療療程 每日上午09：00皮內針，穴位點按4次(09:00、13：00、17：00、21：00)隔日晨起卯時07:00排便訓練1次(訓練前取針)，每次15～20 min，7 d一個療程，連續2個療程。

1.4.2.4 注意事項 ①即使在固定的排便時間內病人無便意，仍需如廁嘗試排便練習5～10 min，但避免過度用力，針對臥床病人指導陪護進行床上排便練習；②排便環境：排便環境宜安全，注意保護好病人的隱私，對于生活不能自理的病人應有專人看護，廁所內設有護欄及報警裝置；③排便姿勢：能下床病人取蹲位，不能下床病人由護士協助其取坐位姿勢，臥床病人取右側臥位；④心理護理及便前準備：排便訓練時與病人進行有效溝通，指導病人正確的深呼吸放松法，播放舒緩音樂，幫助病人消除焦慮情緒；⑤最初做縮肛練習時，為了病人能正確領悟動作，護士戴手套,將食指插入肛門,指導病人呼氣時收縮盆底肌和肛門括約肌(即肛門上提),吸氣時放松,以手指在肛管內能感到有緊縮感為方法正確，經過2次或3次訓練,待病人掌握方法后,即可自行縮肛練習；⑥按摩—縮肛抬臀—指力刺激三部曲，按順序進行，如果進行過程中，病人已經有便意，即可讓病人如廁，如果誘導排便訓練結束，病人仍無便意，也要進行排便練習1次；⑦排便訓練方法在實施的過程中，應根據評估情況具體對待，身體狀況較差的病人可酌情減少次數和強度，以病人能耐受為度；⑧排便訓練和定時撳針點按穴位是一個連續的整體過程，病人及照顧者的積極配合和病人的主動意愿極為重要，整個實施過程中，護士需要注意溝通技巧，利用提高病人自我效能的策略，幫助病人樹立信心，每天堅持配合訓練，照顧者進行監督和輔助。

1.5 評價指標

1.5.1 便秘臨床癥狀積分 根據南京大學出版社《中醫病癥診斷療效標準》[7]，對病人便秘相關癥狀進行評分，包括主癥：首次排便時間、排便所需時間、排便間隔時間、排便難度、大便的性狀、便意共6項，每項0～4分(輕度=0分，中度=2分，重度=4分)；另外兼癥腹痛、腹脹、乏力、氣短、自汗出、肛裂便血、食欲缺乏，一個兼癥計0.5分，沒有不計分，積分越高，便秘癥狀越嚴重。

1.5.2 便秘病人生存質量評分[8]中文版便秘病人生存質量評分量表(PAC-QOL)共 28個題目，包括身體狀態、心理狀態、焦慮及滿意度4個維度，評價過去2周病人相應癥狀的嚴重程度，每個題目按照“沒有”“有一點”“一般”“比較嚴重”和“非常嚴重”分別計為0～4分，得分越高便秘病人生存質量越差。

1.5.3 評價時機 兩項評價指標分別在干預前、干預2個療程后(即2周后)對兩組病人進行評價。

1.6 療效判定標準 療效評定標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]評定療效。

治愈：治療后積分減少85%以上，便質轉潤、解時通暢，伴隨癥狀消失；顯效：治療后積分減少50%～85%，便質轉潤、排便欠通暢，伴隨癥狀緩解；有效：治療后積分減少30%～50%，便質先干后軟，排便欠通暢，伴隨癥狀緩解；無效：治療后積分減少20%以下，癥狀無明顯改善。有效率=(治愈+顯效)/總例數×100%。

2 結果

表2 兩組病人干預前后便秘臨床癥狀積分比較 單位：分

表3 兩組病人治療前后便秘病人生存質量評分比較 單位：分

表4 兩組病人臨床療效比較

3 討論

便秘是腦卒中病人常見的并發癥之一。腦卒中病人由于中樞神經受損，加上飲食習慣改變、長期臥床、活動減少，導致胃腸蠕動減弱而發生便秘，病人常有腹脹、腹痛、食欲減退、大便干結、排便困難、甚至易怒、焦慮和抑郁等癥狀。不但增加了病人的痛苦，影響生活質量，而且可能在原有疾病基礎上加重病情或并發新的疾病[10]。中醫認為，腦卒中病人多有氣虛血瘀、氣機郁滯不暢[11]。氣虛則胃腑大腸傳導無能，血虛津枯則腸道失潤，氣機郁滯則腑氣不通，氣虛無力推動血行，瘀血停滯，腸絡瘀阻，邪阻中焦，中焦升清降濁失常而導致便秘。且腦卒中后偏側肢體活動障礙，限制了病人運動范圍，致使協助排便的胸腹盆底肌肉無力，加上腸管失去重力，病人飲水飲食過于精細，腸道內容物不足，無法誘發排便反射，進一步使糞便在腸道內吸收，水分重吸收，加重便秘。解決腦卒中后便秘的問題是影響卒中康復的重要舉措。文獻報告，多種方法如腹針、頭針、溫針、耳針等，進行穴位刺激能雙向調節胃腸道，緩解便秘癥狀，同時還對腦卒中病人神經功能的修復和肢體康復方面起到一定的改善作用[1]。

皮內針是皮部理論和腧穴理論相結合的具體運用，十二皮部是十二經脈在皮膚上的投影，與經絡氣血相通，與內在臟腑相連，既是機體衛外的屏障，也是針灸治療的場所[12]。現代研究表明，人類保存著不同程度的節段性支配特征，神經系統與內臟之間，保持這原始的節段性聯系，因此，它們之間的生理、病理信息是相互傳遞的，皮內針的機制是以點及面，刺激穴位，針尖刺入穴位皮下組織后，可刺激神經末梢產生興奮，通過神經節段的傳導作用，到達中樞神經系統，從而激活神經調控，達到致病防病的作用[13]。皮內針在各種痛癥及內科疾病治療中有較好的療效[12-16]。

本研究中，運用皮內針加定時點按穴位能持續而柔和的刺激穴位，可激發正氣，調節臟腑功能，同時刺激自主神經，改善內臟血液循環，提高胃腸平滑肌張力，促進胃腸動力及大腸分泌液的排除，使腸道潤滑，緩解便秘癥狀。選取天樞穴為大腸之募穴，為臟腑之氣匯聚之處，現代解剖學研究發現[17]，天樞穴區與腸神經系統相關密切，所受的神經支配與胃腸神經節相一致，可調節胃腸功能紊亂；中脘為胃之募穴且為八會穴腑會，能夠理氣和中，促進空腸動力，難經記載，腑會中脘，腑病治此，與便秘治療密切相關[18]；腹結穴為足太陰脾經的穴位，為脾經氣血的集結處，位于人體下腹部，結腸附近，刺激此穴，能健脾氣行津液，兼清大腸燥熱，促進局部腸道蠕動，改善腸道平滑肌的生理電活動，促進排便行為[19]；大橫穴為足太陰脾經和陰維脈交會穴，也是便秘要穴[20]；諸穴配合能調理氣機升降，通條臟腑，升清降濁，共同達到調理脾胃腸腑功能，緩解便秘癥狀。

排便控制是一個非常復雜的生理過程，需要神經系統、排便感受器以及多組肌肉的共同參與、互相協調才能完成[21-22]。排便訓練是調整神經肌肉協調活動的生理過程，長期訓練有利于強化高級中樞對脊髓低級反射中樞的調節，幫助病人建立定時規律排便的習慣[23-24]。選擇卯時排便訓練是根據子午流注理論，“卯時大腸蠕，排毒渣滓出”，氣血于卯時(05∶00～07∶00)流注大腸經，這時正值大腸經活躍當令，在經絡氣血最盛時辰按時循經治療可達到事半功倍的效果，乘氣血灌注之機，因勢利導，調理胃腸氣機，促進胃腸蠕動[23]。

而在排便訓練的過程中，護士可以加強與病人的互動交流，進行有效的健康教育，鼓勵病人主動參與訓練，幫助病人做好自我管理，消除焦慮和抑郁等不良情緒，減少不良情緒對胃腸功能的影響。

本研究結果顯示，皮內針結合排便訓練可明顯改善病人的便秘癥狀，提高病人的生存質量，臨床療效優于常規護理干預，而且此方法操作簡單，安全性和病人依從性好。本研究觀察期限較短，沒有隨訪觀察，對皮內針結合排便訓練的長期療效未做探討，未來將優化干預方案，擴大樣本量，延長觀察期限，更好地探索此方法的臨床有效性和實用性。