危重癥監護病房病人早期運動有效性及安全性影響的系統評估再評估

張 楊，田 竟，張紅梅，張敬如，尚 茜

危重癥監護病房(emergency intensive care unit，EICU)為集中治療、護理及監護危重癥病人的關鍵地方。相關統計表明，從2006年到2016年，國內住院病人由0.79億人次上升到2.1億人次，重癥病人的數量也明顯增加[1]。EICU病人的身體往往受到一定的約束，以免相關運動導致躁動、血流動力學波動及導管脫管等。相關文獻指出，EICU病人骨骼肌力量的衰退速度大概是每星期5%或者每日1%～1.5%[2]，如果對病人的運動加以限制，則可能導致其神經肌肉功能衰退，引發繼發性肌無力，嚴重的會給病人出院后的生存品質帶來負面作用，影響時間長達5年。早期運動(early mobilization，EM)是一種治療方式，所采用的方法包括訓練呼吸功能、主動、被動運動等物理治療，以及神經肌肉電刺激、床旁測力腳踏車等[3]。近年來，這一治療方法引起了國際、國內的普遍重視，被用來當作防范EICU獲得性衰弱的一種措施，以免病人出現肌肉萎縮，強化肌力，減少EICU的住院天數[4]。系統評估再評估主要對某一健康現象的原因、診療、護理及預后加以系統收集，再開展全面的評判。這種綜合研究方法，能夠避免單個研究亦或系統評估所存在的證據分散的弊端，從而便于獲得更加系統、集中的證據支持[5]。到現在為止，國際與國內都有學者公布了EICU病人早期運動相關的系統評估Meta分析，然而由于各研究的方法學質量差距較大，因此需要采取系統評估再評估的方法，綜合剖解其成效，從而給實踐運動以借鑒。

1 資料與方法

1.1 排除條件及納入條件 納入條件：①研究種類，國際及國內發表的EICU 病人早期運動相關的Meta分析亦或系統評估。②研究對象，是EICU重癥成年病人(不小于18歲)，無論種族、病種、國籍。③干預方法，試驗組行早期運動，即主動、被動運動、電刺激神經肌肉、鍛煉呼吸功能等，對照組行常規護理。④結局指標，安全性方面的評估指標，主要是病人不良事件或不良反應的發生率；有效性方面的評估指標，即EICU住院天數、肌力、住院總天數、功能運動狀況、生存品質。排除條件：會議摘要、仍在規劃時期的系統評估；一稿多發的文獻；傳統綜述與評論。

1.2 文獻檢索 網絡搜索CINAHL、EMBASE、Cochrane library、PubMed、知網、萬方、中國生物醫學數據庫等，查找EICU病人早期運動相關的Meta分析與系統評估。搜索的方式是自由詞結合主題詞，中文詞語如下：“EICU、重癥、危重”“薈萃分析、系統評估、Meta分析”“早期康復、早期運動、早期活動、早期訓練、理療、電刺激、物理治療”；英文詞語如下：“EICU、intensive care unit、intensive care、critical illness、critical care”“earlymobilization、early mobilisation、early activitity、early exercise、earlymovement、early mobility、early ambulant、early rehabilitation、physical therapy、physiotherapy、electric stimulation”“systematic review、Meta-analysis”。文獻發表時間設置成數據庫建立到2018年12月。為了保證收集的文獻更加全面，溯及和本次研究有關的參考文獻，同時采取人工檢索方式予以補充。

1.3 文獻資料的提取及篩選 2名研究人員參照文獻的標題、摘要，并通覽全文，各自篩找、選取相關材料，若出現不一致的地方，可讓第三人參加討論，處理分歧。對選取材料的主要事項：①研究的一般內容，即標題、第一作者、見刊或更新的日期、研究對象年齡、研究種類與數目、干預及對照辦法、結局指標、是否存在安全性及有效性方面的報告等；②基于方法學視角考察系統評估的特征，主要是用來研究的方法學質量評估及文獻質量評估工具。

1.4 評估所選系統評估的質量 兩名研究人員以AMSTAR工具[6]評判所選的系統評估質量。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 利用數據庫開展檢索，共查到82篇文獻，通過其他方式又補充2篇文獻，共有84篇文獻。在根據納入條件進行初篩以及閱讀全文進行復篩和查重之后，最后納入了10篇[7-14]。

2.2 系統評估所選擇文獻的一般特點 在系統評估所選擇的10篇文獻里，有英文文獻6篇[11-16]，中文文獻4篇[7-10]。見刊的時間是2012年—2017年，2015年之后發表的有7篇[8-11，14-16]。這些文獻都提供了初始研究時的樣本數量，其中2篇[7，13]沒有給出研究對象的年齡。這10篇文獻里采取方法學質量評估的有8篇[8-12，14-16]，即4篇[8-10，16]借助了Cochrane手冊偏倚風險評估工具，另有4篇[11-12，14-15]借助了PEDro量表，還有2篇沒有說明相關的具體方法。系統評估所選擇文獻的一般狀況詳見表1。

表1 系統評估所選擇文獻的的一般狀況

2.3 系統評估所選擇文獻的質量評估 對照AMSTAR工具提供的11個量表條目，評估系統評估所選擇文獻的質量，結果表明，6個條目在質量方面存在不足，有7篇系統評估文獻[7-13](占比70.0%)無前期設計計劃；1篇系統評估文獻[7](占比10.0%)在選取研究及提取數據時存在不可重復性；有7篇[7，9，11-13，15-16]系統評估文獻沒有把發表狀況，例如灰色文獻放進納入條件亦或排除條件的考慮范圍；2篇系統評估文獻[7，13](占比20.0%)沒有說明及評估所納入研究的合理性及科學性；有6篇系統評估文獻[7，10-11，13，15-16]沒有對發表偏倚開展評估；6篇系統評估文獻[7-11，13](占比60.0%)沒有指出關聯的利害沖突，另外5個條目質量評估具有較好的表現。見表2。

表2 系統評估所選文獻的AMSTAR質量評估

2.4 EICU病人開展早期運動，對其安全性和有效性的評估結果

2.4.1 EICU病人早期運動在有效性方面的評估 EICU病人早期運動在有效性方面的評估，通常利用5個結局指標來開展，即肌力、住院總天數、EICU住院天數、功能運動狀況和生存品質。9篇系統評估文獻[7-14，16]評估了早期運動對EICU病人在有效性方面的應用效果：這9篇文獻[7-14，16]都注意到了對EICU病人開展早期運動，對其肌力的應用效果，認為早期運動可以提升病人肌力，推動改善呼吸肌及股四頭肌的力量，然而，其對于病人握力的應用效果有差別：3篇系統評估文獻[7，13-14]認為，早期運動對病人握力的影響和常規護理比較，不存在統計學差異；5篇系統評估文獻[8-9，12，14，16]注意到了早期運動對EICU病人住院天數的作用，具體而言，4篇系統評估[8-9，12，16]認為，早期運動可以減少EICU住院天數，岳萌[8]和楊麗平[9]通過Meta分析發現，這種差異存在統計學價值[即MD=-0.50，95%CI(-0.96，-0.04)，P=0.031；MD=-1.96，95%CI(-2.86，-1.05)，P<0.001]，然而卻有1篇系統評估文獻[14]認為，早期運動對EICU病人住院天數不存在明顯的影響；3篇系統評估文獻[9，12，14]注意到了早期運動對病人住院總天數的作用，結果表明，早期運動可減少病人的住院總天數；有4篇系統評估文獻[7，13-14，16]注意到了早期運動對病人生存品質的影響研究，通常利用SF-36生理功能量表(SF-36 Physical Functioning Subscale)評分當作評估標準，結果表明病人在出院時，相關的SF-36的軀體功能項目獲得了改進，1篇系統評估文獻[16]亦認為，EICU病人在住院期間大量開展早期康復運動對于病人6個月之后的情緒及生理質量具有改善作用；8篇系統評估文獻[7-8，10-14，16]注意到了早期運動對于病人功能運動狀況有一定的作用，結果都認為，早期運動對于改善病人功能運動狀況有效果，8 篇系統評估文獻里，有3 篇系統評估文獻[7-8，13]徑直采取功能獨立性檢測評分量表(即FIMscore)開展評估，此外，一般利用生活功能狀態、站立能力、行走能力等指標來表現病人的功能運動狀況，這里有4篇系統評估文獻[10-12，14]采取生活功能狀態(比方ADL指數)、有5篇系統評估文獻[10-12，14，16]采取行走能力(比方6 min步行試驗、起步行走時間、獨立行走距離)、1篇系統評估文獻[10]采取站立能力(比方Berg平衡測試)加以評估。

2.4.2 EICU病人早期運動在安全性方面的評估 EICU病人早期運動在安全性方面的評估，大多利用病人出現的安全事件亦或不良反應加以評估。8篇系統評估文獻[7-9，11-13，15-16]指出了早期運動對EICU病人在安全性方面的作用，研究結果都認為，應用早期運動是安全的，可行的，出現不良事件的概率極小，而且很少發生并發癥。早期運動導致的安全事件或不良反應通常有氧飽和度、呼吸頻率、血壓、心率的變化，還有跌倒等[12]，由于運動導致的血壓、心率、潮氣量、呼吸頻率及分鐘通氣量上升，均處于可接受區間[7，13]。

3 討論

3.1 EICU病人早期運動對有效性方面的作用 EICU病人所犯病癥的種類繁雜、情況危急，運動往往受到限制，需要臥床休息。這幾年以來，許多研究[17-18]指出，運動長時間受到限制是引發EICU并發癥主要的風險因素，這些并發癥有呼吸機相關性肺炎、獲得性衰弱、譫妄等。Winkelman等[19]認為，被動或主動運動對于提升病人體內的白介素-10水平，改善炎癥失調反應有利，并且可以減少住院天數；Martin等[20]指出，鍛煉呼吸功能可以改進病人的功能狀態，尤其是強化呼吸肌力量；此外，還有研究指出，對神經采取電刺激也可以成為一種有效的早期運動方式，電刺激能夠利用肌纖維合成和分化的再次均衡[21]，推動其調整結構，從而增大肌肉橫截面來改進肌肉功能。本次研究利用系統評估再評估，表明早期運動可以有效改進EICU病人的臨床結局，由表1可見，被動及主動運動是早期運動所采用最多的方式，鍛煉呼吸功能、電刺激神經肌肉這兩種方式則使用得不多，然而它們都可以部分地改善肌力，尤其是下肢肌力、改進功能狀態、減少住院天數乃至提升病人以后的生存品質。

3.2 EICU病人早期運動對安全性方面的作用 20世紀90年代，即有人提出了危重癥病人早期運動的相關理念，由于傳統思想干擾，在臨床上未能很好地實施早期運動，原因之一是醫護工作者擔心開展早期運動會改變病人的生命體征及血流動力學狀態，還害怕開展運動時，如果出現不良事件，會導致醫患雙方的糾葛，原因之二則是臨床上人手不足，造成醫護工作者難以把精力完全投進病人的早期運動之中。本次研究利用系統評估再評估這一方法探究EICU病人開展早期運動對其安全性方面的作用，由表1可見，在采納的10篇系統評估文獻中，其中談到早期運動安全性的有8篇，都認為由早期運動引發不良事件的概率不高，早期運動導致的血壓、心率、潮氣量、呼吸頻率等指標的變動均處于能接受的區間里，此種結果亦驗證了許多試驗性研究及初始調查研究的觀點[22-23]。

3.3 EICU病人早期運動安全性和有效性影響的研究品質 對初始研究的再次綜合評估與分析，即是系統評估，是一種證據整合的最好方式[24]。相關報告[5]認為，系統評估要在質量管控上采取嚴厲的措施，方可確保最小的偏倚及接近真實的科學證據在臨床實踐運動中得到采納。本次研究由2名研究人員獨立開展、逐層篩選，共采納了10篇系統評估文獻，包括病人13 538例，嚴格執行了質量控制方面的一般標準。準確使用系統評估的根本是評估時遵循謹嚴的方法學質量[5]。利用AMSTAR工具評估采納的10篇系統評估文獻的方法學質量，本次研究結果表明，唯獨Castroavila[14]的研究合乎AMSTAR所有11項評估條目，其他的研究[7-13，15-16]都不同程度的有些不足。由表2可見，最關鍵的不足是沒有給出前期設計計劃，沒有把發表狀況，比方灰色文獻包括進納入或者排除條件之內；此外，沒有評估發表偏倚，也沒有對利益沖突作出說明，此類不足有損系統評估嚴謹性，部分地干擾了證據的可靠程度。另外，由表1可見，本次研究采納的部分系統評估[7，11-13]牽涉到了隊列研究，相關結果大多采取描述性分析，卻沒有開展定量分析，造成此次系統評估再評估難以開展定量合并，或許會給本次研究在確定結論時產生偏倚的不良影響。

4 小結

本次研究中的系統評估再評估囊括的系統評估有10項，包括EICU病人早期運動安全性和有效性的許多指標，揭示了EICU病人早期運動的安全和有效。然而，目前為EICU病人開展的早期運動相關的系統評估方法學整體質量較低，以后依然離不開高品質、大樣本的研究，以深入論證本次研究結論的可靠程度。