關(guān)鍵障礙因素循證實(shí)踐變革法在減少ICU身體約束中的應(yīng)用分析

林麗珠，吳彩雯

身體約束指借助于不易為病人所自行控制/輕易去除的設(shè)備儀器設(shè)施等的使用，預(yù)防或者試圖阻止護(hù)理對象自由活動(dòng)、選擇體位、接觸自身某部位[1-2]，其作為醫(yī)療輔助措施被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，用于病人的安全之維護(hù)及意外事件的預(yù)防[3-4]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理對象的特殊性與復(fù)雜性，使之成為軀體約束高使用率醫(yī)療區(qū)域[5-6]，伴隨著軀體約束措施所致多種心身社會(huì)負(fù)面影響問題的顯著化與多發(fā)化[7]。不少學(xué)者開始質(zhì)疑軀體約束的有效性與積極性[8]，認(rèn)為身體約束不但在安全防護(hù)效果方面存疑，而且可因不恰當(dāng)約束而帶來諸多負(fù)效應(yīng)影響[9]。生理方面如約束肢端的發(fā)紺、水腫，約束部位皮膚的破潰紅腫，約束肢體的神經(jīng)損傷，深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升甚至不規(guī)范約束所致的死亡等[10]。心理方面如煩躁與屈辱感、孤獨(dú)與焦慮、抑郁與恐懼等負(fù)性心理體驗(yàn)類型繁多、程度深重[11]。以規(guī)范化方式合理減少ICU身體約束使用與范圍勢在必行[12-13]。本研究嘗試采用關(guān)鍵障礙因素循證實(shí)踐變革法開展減少ICU身體約束護(hù)理活動(dòng)，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2019年1月—2019年6月入住我院ICU的280例病人為實(shí)施前病例組，男172例，女108例；年齡(49.55±10.21)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)后。2019年7月—2019年12月入住ICU的290例病例為實(shí)施后病例組，男180例，女110例；年齡(49.72±10.03)歲；呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、嚴(yán)重創(chuàng)傷、

外科大手術(shù)后病例分別為40例、35例、33例、26例、24例、28例、34例和70例。兩組ICU病人在年齡、性別、病種等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法 我院于2019年1月提出了減少ICU身體約束理念，但未行強(qiáng)制推行，ICU臨床護(hù)理中仍以護(hù)理人員自主型身體約束管理為主，是否行身體約束、約束時(shí)長與部位、何時(shí)解除等均由護(hù)理人員憑經(jīng)驗(yàn)決策，于2019年7月起明確了減少ICU身體約束的要求，并就影響落實(shí)度的關(guān)鍵障礙因素開展循證實(shí)踐變革，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 尋找減少ICU身體約束的關(guān)鍵障礙因素 護(hù)士長組織ICU護(hù)理全員開展專題研討，分析影響減少ICU身體約束落實(shí)的障礙因素，每個(gè)護(hù)士結(jié)合自身護(hù)理實(shí)際體驗(yàn)與循證查閱，撰寫障礙因素個(gè)案報(bào)告，護(hù)士長匯總?cè)繄?bào)告，與2名護(hù)理組長逐一閱讀、分析、歸類、總結(jié)、評價(jià)，最終確認(rèn)減少ICU身體約束的關(guān)鍵障礙因素有兩個(gè)：①護(hù)士對最少身體約束原則的認(rèn)同度低下。②缺乏身體約束必要性的實(shí)用型評價(jià)工具。

1.2.2 針對關(guān)鍵障礙因素開展循證實(shí)踐變革 確定關(guān)鍵障礙因素后，分析障礙原因，廣泛尋求有助于解除障礙因素的可用資源，擬定循證實(shí)踐變革計(jì)劃，將所獲循證證據(jù)靈活融入ICU身體約束護(hù)理實(shí)踐中。

1.2.2.1 護(hù)士對最少身體約束原則的認(rèn)同度低下的循證實(shí)踐變革 ①障礙表現(xiàn)：護(hù)士有抵制減少身體約束的思想，被動(dòng)消極落實(shí)減少ICU身體約束方案。②障礙原因分析:護(hù)理工作者過分依賴于通過身體約束舉措來預(yù)防非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生；一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管事件，需嚴(yán)格上報(bào)，影響護(hù)理質(zhì)量評分與績效，且存在護(hù)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)上升可能，護(hù)理人員精神壓力巨大。③可用資源:已有強(qiáng)有力證據(jù)證實(shí)身體約束不具備非計(jì)劃拔管預(yù)防效應(yīng)；減少ICU身體約束項(xiàng)目已獲院護(hù)理部專家支持。④循證實(shí)踐變革策略：由護(hù)理部專家舉辦專題講座，展示身體約束不具備非計(jì)劃拔管預(yù)防效應(yīng)的循證證據(jù)，從權(quán)威與循證角度助力ICU護(hù)理人員觀念轉(zhuǎn)變過程；對護(hù)理人員的身體約束行為不做急切的強(qiáng)行限制，采用面對面舉證教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)微信群討論、典型案例辨析等針對性培育方式，引領(lǐng)ICU護(hù)理人員自然接受減少身體約束理念，提高身體約束正確決策能力；構(gòu)建護(hù)理安全文化建設(shè)體系與氛圍，正確處置安全事件，重視安全事件的前瞻性管理與發(fā)生后的有效整改，避免將壓力集中于當(dāng)事人身上。

1.2.2.2 缺乏身體約束必要性的實(shí)用型評價(jià)工具的循證實(shí)踐變革 ①障礙表現(xiàn)：是否行身體約束由護(hù)理人員主觀做出決策，在具體的臨床約束案例中，不同的護(hù)理人員對約束與否、約束部位、約束時(shí)間及解除時(shí)間存在不一致意見。②障礙原因：無實(shí)用型科學(xué)化評估工具，病人具備病情快速動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)。③可用資源：相關(guān)評估模型、評估表等有可查閱到的文獻(xiàn)資料。④循證實(shí)踐變革策略：舉辦專題講座，就可查閱到的相關(guān)評估模式與評估量表等進(jìn)行推廣，鼓勵(lì)護(hù)理人員結(jié)合我院ICU護(hù)理實(shí)際進(jìn)行量表的可行性評價(jià)與優(yōu)化型改良，在拓展護(hù)理人員身體約束決策主動(dòng)思考意識與能力的同時(shí)，擬定適用于我院ICU的專用約束評估工具。對護(hù)理工作者所做出的身體約束決策不加武斷評價(jià)，發(fā)現(xiàn)明顯超越身體約束指證案例時(shí)，以引導(dǎo)代替批評指責(zé)，鼓勵(lì)當(dāng)事護(hù)士進(jìn)行約束理由說明，以科學(xué)證據(jù)糾正其相關(guān)理念與行為；存在爭議的典型約束案例可召開專題討論活動(dòng)，使用專用評估工具辨清指證，深化印象，提高工具可行性與準(zhǔn)確性認(rèn)同度，推進(jìn)使用意愿與能力的發(fā)展。

1.3 評價(jià)方法 ①ICU身體約束使用率。由2名護(hù)理組長以橫斷面調(diào)查法完成此項(xiàng)評價(jià)，每月隨機(jī)選擇1 d，于當(dāng)日任意一時(shí)間點(diǎn)內(nèi)查看ICU所有在院病例，循證實(shí)踐變革法實(shí)施前后各合計(jì)6次。身體約束使用率=6次抽查所得身體約束總例數(shù)/6次抽查日住院總病例數(shù)×100%。②ICU身體約束護(hù)理缺陷率。調(diào)查評價(jià)方式與身體約束使用率一致，缺陷項(xiàng)目含4項(xiàng)，分別為：明顯不符約束指證(意識清楚可對治療護(hù)理行完全配合者被約束；約束肢體的徒手肌力小于4級；胸部被約束、骨折肢體被約束；無合理解釋的下肢約束等)、約束相關(guān)照護(hù)失當(dāng)(過緊約束、肢體約束后與功能位存在明顯違背關(guān)系)、約束相關(guān)并發(fā)癥(約束部位破潰紅腫、約束肢體遠(yuǎn)端腫脹及窒息、骨折、深靜脈血栓甚至死亡等其他嚴(yán)重事件)、約束相關(guān)護(hù)理記錄缺失/表述錯(cuò)誤等。上述缺陷有任意一項(xiàng)即視為存在身體約束護(hù)理缺陷，ICU身體約束護(hù)理缺陷率=6次抽查所獲缺陷者總例數(shù)/6次抽查所獲身體約束者總例數(shù)×100%。③非計(jì)劃拔管率。數(shù)據(jù)來源于護(hù)理安全事件上報(bào)系統(tǒng)，非計(jì)劃拔管率以6個(gè)月內(nèi)總非計(jì)劃拔管例數(shù)占6個(gè)月內(nèi)住院例數(shù)。

2 結(jié)果

表1 實(shí)施前后ICU護(hù)理單元身體約束使用率、約束護(hù)理缺陷率比較 例(%)

表2 實(shí)施前后ICU護(hù)理單元非計(jì)劃拔管比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 關(guān)鍵障礙因素循證實(shí)踐變革法可降低ICU身體約束使用率與約束護(hù)理缺陷率 國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心于2016年提出應(yīng)降低住院病人的身體約束率，提升約束護(hù)理質(zhì)量[14]。但在我院ICU這一身體約束高使用率護(hù)理單元中推行身體約束縮減方案時(shí)遇到了一些阻力，為了解決這一困境，本研究引入了關(guān)鍵障礙因素循證實(shí)踐變革法，開展ICU全員護(hù)士專題探索活動(dòng)，從現(xiàn)象深入本質(zhì)進(jìn)行關(guān)鍵障礙因素的尋找與確認(rèn)，篩查出兩大關(guān)鍵障礙因素[15]。針對障礙因素的本質(zhì)原因，從制度建設(shè)、意識轉(zhuǎn)變、專項(xiàng)培育、護(hù)理工具等多個(gè)方面進(jìn)行循證變革努力，以科學(xué)證據(jù)、權(quán)威教導(dǎo)著力扭轉(zhuǎn)ICU護(hù)理人員身體約束依賴?yán)砟睿档兔つ窟^度身體約束護(hù)理行為，以積極引領(lǐng)、鼓勵(lì)思考、供給科學(xué)工具賦予ICU護(hù)理人員身體約束正確決策思考能力與有力評估工具，使約束對象、部位、方式等的選擇更為合理科學(xué)，約束的解除更為及時(shí)適時(shí)，降低約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生土壤與時(shí)機(jī)，提高了ICU身體約束照護(hù)質(zhì)量。實(shí)施后ICU護(hù)理單元身體約束使用率、約束護(hù)理缺陷率低于實(shí)施前。

3.2 關(guān)鍵障礙因素循證實(shí)踐變革法應(yīng)用后未增加ICU非計(jì)劃拔管率 ICU身體約束的最主要原因在于護(hù)理人員出于預(yù)防非計(jì)劃拔管事件的初衷，但大量研究證實(shí)，身體約束非但不具備非計(jì)劃拔管預(yù)防效應(yīng)，而且成了非計(jì)劃拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。長期約束、不當(dāng)約束等可致受約束的ICU護(hù)理對象自尊受損、煩躁升級等[17]，反而促成了非計(jì)劃拔管的發(fā)生發(fā)展。科學(xué)適宜化約束才具備一定的非計(jì)劃拔管預(yù)防功效，對約束時(shí)機(jī)、時(shí)長、部位等進(jìn)行精準(zhǔn)把控方可符合科學(xué)適宜化約束標(biāo)準(zhǔn)[18]，而這也正是ICU身體約束護(hù)理的實(shí)施難點(diǎn)所在[19]。關(guān)鍵障礙因素循證實(shí)踐變革法的應(yīng)用，以循證證據(jù)為基礎(chǔ)推行身體約束縮減方案，向ICU護(hù)理工作者提供已經(jīng)證實(shí)有效的身體約束評估循證工具，傳遞身體約束相關(guān)先進(jìn)理念[20]。授予身體約束科學(xué)護(hù)理技能[21]，使ICU護(hù)理人員有能力精準(zhǔn)識別確需身體約束者并實(shí)施約束時(shí)機(jī)時(shí)長部位等均合宜的約束管理活動(dòng)[22]，既可充分發(fā)揮身體約束措施在確需約束者中的非計(jì)劃拔管預(yù)防效應(yīng)，又可降低因錯(cuò)誤擴(kuò)大約束對象與約束部位、不當(dāng)延長約束時(shí)長等所致的非計(jì)劃拔管獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[23]，從而在降低ICU身體約束率的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了不增加非計(jì)劃拔管發(fā)生率的良好護(hù)理效果。實(shí)施前后ICU護(hù)理單元非計(jì)劃拔管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。