攝食訓練配合認知干預在腦卒中后吞咽障礙病人中的應用

王飛紅，許雪華，李幗媚，梁淑云，黃燕冰，李秀霞

腦卒中是常見的腦血管疾病，在我國具有高發病率、高死亡率、高致殘率和高復發率等致病特點。吞咽障礙是其常見并發癥，發生率約70.0%[1]。吞咽障礙常引起進食困難導致營養不良，誤吸易導致吸入性肺炎甚至危及生命。因此，改善吞咽障礙對改善腦卒中預后具有重要意義。目前對于吞咽障礙尚無特效治療，多采用康復訓練治療，常規攝食訓練[2]。吞咽過程需要完整的認知和行為功能參與，認知行為干預可糾正不良認知和消除不良情緒，利于提高吞咽功能[3]。本研究旨在觀察攝食訓練配合認知干預治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年3月于我院就診的80例腦卒中吞咽障礙病人，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例，觀察組男30例，女10例；年齡54～80(67.73±5.74)歲，病程7～28(17.53±6.24)d；類型：缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中18例。對照組男29例，女11例；年齡55～80(68.54±5.38)歲；病程：8～28(16.54±6.40)d；類型：缺血性腦卒中21例，出血性腦卒中19例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 符合《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》[4]中腦卒中診斷標準，均為首次發病；意識清楚，生命體征平穩；經洼田飲水試驗評定存在吞咽障礙；病人及家屬知情同意。

1.3 排除標準 既往存在吞咽障礙；由食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣以及氣管、頭頸部腫瘤等引起的吞咽障礙；合并心肺等嚴重內科疾病；病情不穩定。

1.4 干預方法 兩組均予以常規口腔肌群運動訓練、發音運動訓練、空吞咽訓練、咳嗽訓練、咽部冷刺激等舌咽功能訓練基礎治療。對照組予以攝食訓練：進食環境，進食前保持口腔清潔，交代病人進食方法及注意事項，集中注意力；進食體位，根據病人的病情調整，可坐起者，保持頭正中位，頸稍前傾，上身直立，進食后頭可稍向健側傾斜，向患側旋轉；不可坐起者，可取半仰臥位，上身與床面呈30°～45°，患側肩部可墊軟枕，床頭抬高30°～40°；食物選擇，可選擇密度均勻、較為黏性的半流質飲食、流質飲食，逐漸過渡至普通飲食，避免食用干燥難咀嚼、易殘留以及辛辣食物。進食量及速度，進食前，囑病人進行1次吞咽動作，完整完成吞咽動作再予進食，進食量由3～4 mL開始，視情況逐漸增量至20～30 mL，每次進食后檢查口腔是否殘留食物殘渣，若有殘留，囑吞咽2次或3次后，再進食下一口，速度適宜，每次進食時間控制在30 min左右。連續訓練8周。

1.5 觀察組 在對照組基礎上予以認知干預。健康宣教，由責任護士和主管醫生共同對病人認知進行干預，介紹腦卒中疾病知識、吞咽障礙知識、進食方法知識、誤吸知識等，使病人認識到治療的重要性、必要性，提高依從性；言語訓練，部分病人伴有言語理解障礙，由家屬早期加強同病人的非語言溝通，通過撫摸、擁抱等肢體語言代替，從病人迫切尋求入手，激發病人發音欲望，言語訓練循序漸進，早期可從單音字、數字開始，進行復述，口型引導矯正；注意力訓練，可引導病人聽音樂、猜字游戲、玩積木游戲等；記憶力訓練，先進行復述無規律的一串數字，再進行復述短句，逐漸過渡到采用照片或聲音片段，讓病人表達圖片或影像內容等方式短時記憶訓練，進行回憶往事或談論近期發生的事等長時記憶訓練；計算力訓練，可采用畫鐘訓練、數數，或模擬日常生活購物場景，進行簡單的數學運算，視情況逐漸提高運算難度；邏輯推理訓練，模擬現實場景如何分東西、安排行程、物品分類、預算訓練等方式；情志疏導，注意觀察病人的神態和表情，糾正其錯誤情緒，耐心地引導訓練以及適當的鼓勵，分享成功病例，同時讓家屬加強溝通，以期獲得家庭支持，樹立信心，促進病情恢復。連續訓練8周。

1.6 評價指標 ①簡易智能評價量表(MMSE)[5]，評價兩組干預前后MMSE評分，主要包含定向力、記憶力、注意力、計算力等方面評定，分值0～30分，分值越高，認知功能越好。②采用洼田飲水試驗評估病人干預前后吞咽功能[6]，病人取坐位一次性喝完30 mL溫開水，根據病人飲水次數以及嗆咳情況分5級，1級：1次喝完且無嗆咳；2級：需2次以上喝完但無嗆咳；3級：1次喝完但有嗆咳；4級：需2次以上喝完且有嗆咳；5級：頻繁嗆咳且無法喝完。③生活質量，采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[7]評價兩組干預前后生活質量，共44個條目，每個條目1～5分，分值越高，生活質量越好。

2 結果

表1 兩組病人MMSE評分比較 單位：分

表2 兩組病人洼田飲水試驗吞咽功能分級比較 單位：例

表3 兩組病人SWAL-QOL水平比較 單位：分

3 討論

腦卒中是威脅身體健康和生命的常見疾病，是導致我國居民死亡的頭號殺手，尤其多見于中老年人，隨著人口老齡化進程推進，該病的發病率呈上升趨勢。卒中后易并發各種各樣并發癥，而其中吞咽障礙是其常見并發癥之一。正常的吞咽過程是一個復雜的神經反射過程，涉及大腦皮層、皮質延髓束、腦干神經核、口腔肌群以及多對腦神經共同完成[8]。吞咽障礙目前對于其發病機制尚未明確，多認為與卒中延髓吞咽中樞受損有關，導致舌咽神經、舌下神經及迷走神經麻痹，導致會厭肌關閉不全[9]。由于食管與氣管相臨近，食管完全開放時氣管未完全關閉，食物易殘留在梨狀隱窩及會厭上凹，隨著呼吸通過聲門進入氣管，引起誤吸[10]。通常情況下，誤吸后機體通過咳嗽可將異物排出，而卒中后這一保護機制減弱，加之老年人增齡退變，口腔、咽喉、食管等部位退變，更易引起吸入性肺炎。據統計15%～25%腦卒中病人死于肺部感染，而肺部感染主要原因歸咎于吸入性肺炎[11]。此外，病人因恐懼進食，易導致營養不足、電解質紊亂等并發癥。所以，如何有效改善卒中后吞咽障礙，具有重要意義。

目前對于腦卒中后吞咽障礙尚無特效治療，主要以間接和直接功能訓練為主。間接訓練主要包含冰棒刺激訓練、呼吸道保護法、電刺激訓練等，直接訓練主要以攝食訓練為主。攝食訓練是較為常用的康復訓練方式，通過舌咽功能鍛煉、直接進食的方式強化病人的吞咽功能障礙，根據運動功能特點，激發癱瘓口腔肌群的觸覺和本體覺，提高口唇、頰肌、舌、軟腭等口腔肌群的肌肉力量和靈活性，從而提高吞咽動作的協調性和完整性[12]。經口進食對于減少吞咽障礙吸入性肺炎具有重要意義，以往為避免病人誤吸而采用鼻飼進食，而有研究發現，鼻飼飲食相比經口進食在減少吸入性肺炎發生率和死亡率無明顯差異[13]。早期安全、有效的經口進食，對病人的生理和心理健康具有重要意義。在生理方面，經口進食時促進唾液分泌，食物的咀嚼過程也能有效地鍛煉口腔肌肉，食物進入胃腸道后，刺激胃液、腸液、膽汁的分泌，促進胃腸道平滑肌蠕動，增強消化功能，改善機體營養，利于提高機體免疫力[14]。格日樂等[15]研究發現，早期攝食訓練能有效改善卒中后吞咽障礙病人吞咽功能，提高生活質量。陳強等[16]研究發現，攝食訓練能明顯降低吸入性肺炎發生，降低肺部感染。

認知是機體認知和獲取知識的過程，產生一系列與學習、思維、記憶、語言、情感相關的心理和社會行為[17]。認知行為治療通過改變不良的認知，而糾正不良的行為和情緒。正常的吞咽過程需要完整的認知和行為功能參與，而腦卒中后吞咽障礙常并發認知功能缺損，病人理解能力較差，單純的康復訓練效果有限。認知行為干預過程將醫、護、患及家屬聯合一起實施干預，通過科學的康復訓練，糾正錯誤認知，提高病人治療積極性和依從性，從而提高干預效果，恢復日常生活能力。認知干預主要包括疾病相關和心理相關兩方面，疾病相關方面，有研究認為，通過對病人記憶力、注意力、邏輯推理等反復訓練，利于大腦皮層功能重建。通過增加大腦皮層功能信息傳入，刺激相應解剖和生化水平，使皮層增厚、樹突分支增加，從而提高大腦代償功能[18]。汪薇[19]研究發現，認知行為干預腦卒中吞咽障礙病人，能明顯提高病人進食體位依從性，降低誤吸發生率。心理相關方面，卒中后由于肢體功能障礙、社會地位轉變以及對疾病的認知不足，極易產生負性情緒[20]。對疾病錯誤的認知，病人無法認識到正確、合理的進食方式和進食體位，同時負性情緒影響病人心理，進食欲望降低，甚至產生對進食的抵觸心理。認知干預可通過恢復病人自我角色意識，激發自身防御功能，使焦慮、抑郁、緊張等消極負性情緒得以宣泄，增強信心，利于疾病康復。韋艷燕[21]研究發現，認知干預應用于腦卒中吞咽障礙中，能明顯降低焦慮、抑郁評分，有效改善負性情緒，提高生活質量。

本研究顯示，在常規舌咽功能訓練基礎上，攝食訓練配合認知干預治療腦卒中后吞咽障礙，不僅能提高MMSE評分和SWAL-QOL水平，還能改善洼田飲水試驗吞咽功能分級分布。說明在常規舌咽功能訓練基礎上，攝食訓練配合認知干預治療腦卒中后吞咽障礙，利于改善認知功能和吞咽功能，提高生活質量。