連續性血液凈化治療非計劃撤機風險因素分析與護理對策

呂超群，李 瑾

連續性血液凈化治療(CRRT)是ICU搶救重癥病人的重要手段[1-2]，但臨床治療中由于各種因素影響，常發生非計劃撤機事件，不僅會導致CRRT達不到目標，還會使病人血液丟失、增加病人及家庭的經濟負擔與心理負擔，也給醫務人員帶來更多的工作量，加大醫療資源浪費[3-4]。因此，研究影響CRRT中非計劃撤機的風險因素，并提出針對性的護理策略，對降低非計劃撤機發生風險具有重要意義。本研究回顧性分析我院收治的146例行CRRT病人的臨床資料，分析非計劃撤機發生的影響因素，并制定護理對策?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2019年10月于我院行CRRT的146例病人病歷資料，其中男78例，女68例；年齡38～77(58.65±3.47)歲；包括腎衰竭病人53例，重癥感染病人45例，有機磷中毒病人36例，多器官功能衰竭12例。

1.2 方法 回顧性分析于我院行CRRT的146例病人病歷資料，所有病人資料信息均來源于醫院信息系統(HIS)，病歷詳細記錄了病人的性別、年齡、基礎疾病情況、抗凝劑使用情況、治療時間情況、呼吸機使用情況、醫護人員操作情況、股靜脈置管一次成功情況、鈣劑使用情況、意識障礙情況等。通過采用單因素分析確定影響CRRT中非計劃撤機發生的影響因素，以這些因素為自變量，以非計劃撤機發生為因變量，行多因素Logistic回歸分析。在可信區間(95%CI)范圍內，若OR值>1，說明自變量為因變量的獨立危險因素；若OR值<1，則說明自變量為因變量的保護因素。

1.3 非計劃撤機的界定 CRRT的撤機指證包括以下幾方面：①跨膜壓>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②各種報警無法排除而造成撤機；③濾器凝血Ⅱ級或以上[5]。非計劃撤機指的是未按照預定的治療目標和治療時間而中止治療[6]。

1.4 統計學方法 研究數據均采用統計學軟件SPSS 25.0處理，定性資料以例(%)表示，采取χ2檢驗或連續校正χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。采用單因素/多因素Logistic回歸分析確定獨立危險因素。

2 結果

表1 影響非計劃撤機單因素分析 單位：例

表2 自變量賦值表

表3 影響非計劃撤機的Logistic多因素分析結果

3 討論

3.1 非計劃撤機的風險因素 CRRT在重癥疾病治療中具有重要作用[7-8]，但非計劃撤機的發生不僅影響血液凈化功能，也會給病人帶來更大的經濟負擔[9]。本文通過回顧性分析，采取單因素/多因素Logistic回歸分析發現，年齡≥60歲、合并基礎疾病、伴有意識障礙、使用呼吸機、醫護人員操作不當是非計劃撤機發生的危險因素(P<0.05)。①年齡≥60歲：老年病人由于年齡大，身體素質降低，血液動力不足，血液黏稠度增高，更容易發生凝血風險，而凝血發生會導致跨膜壓增加，而若跨膜壓超過250 mmHg則導致CRRT的非計劃撤機發生[10]。②合并基礎疾病：比如合并高血壓、糖尿病等，都會導致病人的血液黏稠度增加，從而使濾器凝血達到Ⅱ級或以上，導致非計劃撤機的發生[11]。③伴有意識障礙：病人伴有意識障礙，對自己的行為控制不當，容易誤觸報警，或導致外循環脫落，從而增加非計劃撤機的風險[12]。④使用呼吸機：危重病人受病情影響，常常伴有呼吸系統病變，所以往往呼吸機治療是常用的手段。但使用呼吸機治療時氣道循環壓力會增加，導致血液循環減慢，而且氣道水分流失增多，也會導致靜脈血栓增加風險，從而影響跨膜壓和濾器凝血級別，增加非計劃撤機的發生風險[13]。⑤醫護人員操作不當：在CRRT過程中醫護人員操作也會對非計劃撤機發生產生影響，醫護人員操作疏忽，或者由于無法實時進行監控，當發生導管滑脫、凝血異常時會增加非計劃撤機發生風險[14]。

股靜脈置管一次成功、使用抗凝劑是非計劃撤機發生的保護因素(P<0.05)。①股靜脈置管一次成功：CRRT時需要置入中心靜脈導管，而只有股靜脈置管一次成功，才能降低對皮下組織和血管內皮的損傷，而若是定位不準或其他情況導致一次置管不成功，則不僅影響血流速度，還會導致血細胞聚集而增加血栓風險[15-16]，從而影響非計劃撤機的發生，所以股靜脈置管一次成功則是非計劃撤機的保護因素。②使用抗凝劑：使用抗凝劑是CRRT中的常用方法，能夠有助于保證血液流暢，降低濾器凝血等級，減少管路中細小凝血塊，從而降低非計劃撤機發生風險[17]。但抗凝劑的使用也需要注意用量和時機，否則會增加出血風險，導致非計劃撤機[18]。

3.2 非計劃撤機的護理對策 基于上述影響因素，筆者認為可以從以下幾方面采取有效的護理對策，從而降低非計劃撤機的發生風險。①針對年齡影響，注意導管固定問題，避免老年病人誤碰、誤觸帶來的撤機風險。同時，做好對導管防護的宣教，引導病人及家屬注意對導管保護。針對老年病人的心理躁動、難安特性，開展心理疏導，播放輕音樂結合有效溝通[19]，使老年病人放松身心，降低躁動誤觸所致的非計劃撤機風險。②針對合并基礎疾病影響，特別注意基礎疾病帶來的風險，對于伴有基礎疾病的病人，重點監測血液黏稠度，一旦黏稠度過高，及時適量使用抗凝劑，降低非計劃撤機風險[20]。③針對意識障礙影響，對伴有意識障礙的病人，除了做好導管固定防護，還需要采用專人護理，密切關注病情誤觸行為，及時阻止，降低非計劃撤機風險[21]。④針對呼吸機影響，對使用呼吸機的病人，注意監測濾器凝血級別，及時補充體液，必要時及時終止呼吸機。⑤針對醫護人員操作不當影響，需要加強護理人員的專業培養，使護理人員充分了解影響非計劃撤機發生的影響因素，且做好基礎護理工作，加強責任感和使命感，務必用心呵護，關注病情變化，及時做好護理工作[22]。此外，由于一次置管成功率對血流速度和血細胞聚集有影響，所以必須加強置管培訓指導，提升操作熟練度，盡可能增加一次成功的概率[23]。而對于使用抗凝劑的病人，除了觀察抗凝效果，必須注意病人的出血風險問題，做好動態調整抗凝劑，有效控制抗凝劑使用時機和使用量，避免抗凝過量帶來的非計劃撤機風險。

綜上所述，連續性血液凈化治療中非計劃撤機危害大、影響因素多，其中年齡≥60歲、合并基礎疾病、伴有意識障礙、使用呼吸機、醫護人員操作不當是導致CRRT中非計劃撤機的危險因素，而股靜脈置管一次成功、使用抗凝劑有助于降低非計劃撤機發生風險。以此為依據，制定有效的護理策略，對降低非計劃撤機再次發生風險具有重要意義。