產科合作模式在兇險性前置胎盤產婦及新生兒窒息搶救中應用探討

呂 春 容

(廣東省高州市人民醫院麻醉科一區 高州 525200)

兇險型前置胎盤(PPP)指既往有剖宮產史，再次妊娠時胎盤附著在原子宮切口瘢痕部位的前置胎盤[1]。PPP術中出血量較多，止血難度大，極易引發孕婦彌散性血管內凝血(DIC)、難治性產后出血及休克，易導致孕婦死亡。有相關文獻顯示，PPP多伴有胎盤置入甚至穿透鄰近臟器，能夠導致不可控的產后大出血以及其他重大并發癥，死亡率高達7%，失血量在2500～3000ml，是產科剖宮產手術中最嚴重的遠期并發癥及極具挑戰性的疾病。隨剖宮產率的提高，PPP的發生率呈上升趨勢[2]。PPP治療需要經驗豐富的產科醫生，還要充足的血源、營養支持、新生兒科及泌尿外科、外科ICU、ECMO團隊等多學科的操作流程。當前建立標準化學科管理團隊與合作模式是改善PPP母兒結局的良好模式。多學科合作模式在高危產科疾病的診治中具有重要作用，隨著我國醫院各科室的迅速發展，為多學科的合作奠定了良好的基礎[3]。多學科合作既是社會需求也是醫學高速發展的需求，產科不良事件多因團隊溝通不佳及合作失敗而造成的。本研究探究產科合作模式應用于兇險性前置胎盤產婦及新生兒窒息搶救中的臨床效果，進一步為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年6月本院診治的兇險性前置胎盤孕婦84例，按隨機數表法分對照組和觀察組各42例。對照組年齡22～33歲，平均年齡(27.15±4.58)歲；體質量54～66kg，平均體質量(60.25±5.51)kg；孕周29～34周，平均孕周(21.84±3.26)歲；剖宮產次數1～3次，平均剖宮產次數(2.01±0.25)次。觀察組年齡22～34歲，平均年齡(27.91±4.37)歲；體質量55～67kg，平均體質量(61.03±5.32)kg；孕周28～34周，平均孕周(22.07±3.42)歲；剖宮產次數1～3次，平均剖宮產次數(2.12±0.22)次。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：(1)經診斷確診為兇險型前置胎盤；(2)年齡≥22歲；(3)患者知情同意；(4)依從性良好，配合本研究。

排除標準：(1)多胎妊娠；(2)血液、內分泌系統疾病；(3)其他妊娠合并癥患者；(4)嚴重心、肝、腦、肺等疾病。

1.3 方法

對照組給予產科常規治療，包括完善術前檢查、準備等。觀察組給予產科合作模式治療，由產科主任、手術室護士長為組長，以產科、新生兒科、泌尿外科、外科ICU、ECMO團隊、麻醉科、介入科及輸血科為組員而組成的以產科為中心的多學科合作管理小組。共同討論并商定合作流程如下：產科：(1)定期產前檢查，及早預防、發現某些病理變化的發生,給予適當處理及正確指導；(2)識別高危妊娠，使用遠程胎心監護儀，時時反映胎兒心功能狀態，積極有效的改善胎兒缺氧狀況，避免早產的發生；(3)觀察產程的進展，檢測連續胎心及羊水。有效的進行分娩處理，減少新生兒窒息的發生，及時減輕窒息的程度。新生兒科：(1)預測胎兒及新生兒缺氧損傷的可能性，需要一名新生兒科醫師在場，熟練掌握新生兒復蘇技術，做好隨時搶救工作；(2)能夠及時對窒息新生兒做到有效的復蘇及處理，建立危重新生兒的安全運轉系統；(3)給予高危兒系統、規范的治療，監護觀察動態血壓、心電圖、血氧飽和度等參數，積極預防并處理并發癥，降低后遺癥的發生；(4)建立新生兒查房制度，發病并及時診治病理新生兒；(5)建立完整、連續的圍生期監護保健體系，早期干預有運動、智力發育等缺陷的高危兒，以及進行康復訓練；(6)外科ICU在必要時協助麻醉科進行全力搶救配合和術后的病情監測、復蘇。

1.4 觀察指標

采用容積法及稱重法測量產婦術中出血量、輸血量、子宮切除率、手術時間、術中并發癥；新生兒出生Apgar評分、新生兒窒息率；產后出血率、出血量(產后24h出血量>1000ml)、住院時間、再次入院情況；圍產兒死亡率、死胎率、死產率、窒息缺氧率。新生兒Apgar評分：皮膚顏色、新博速率、呼吸、肌張力及運動、反射等5項體征，每項體征0～2分，8～10分為正常胎兒，5～7分為輕度窒息胎兒，<5分為重度窒息胎兒。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 術中情況相較

觀察組產婦術中出血量、手術時間、子宮切除率、并發癥率均顯著低于對照組產婦，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產婦術中情況相較

2.2 新生兒窒息情況相較

觀察組新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05),且輕度窒息、重度窒息顯著少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 新生兒窒息情況相較

2.3 產后出血與隨訪情況

觀察組1例產后24h出血>1000ml，明顯低于對照組4例(P<0.05)，出血量顯著少于對照組(P<0.05)；觀察組住院時間、再次入院率均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 產后出血與隨訪情況

2.4 圍產兒死亡率相較

觀察組圍產兒死亡率、死胎、死產、新生兒死亡與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 圍產兒死亡率相較[n(%)]

3 討論

兇險性前置胎盤(PPP)孕婦的病情兇險，行剖宮產術控制出血至關重要。兇險性前置胎盤出血主要因胎盤前置、胎盤植入而引發的，因胎盤植入而造成胎盤剝離面不全、胎盤血竇開放，其引發的產后出血十分危險，在短期內因循環失代償而導致休克[4]。密切觀察并盡快做出判斷，迅速采取安全有效的急救措施，將直接關系到搶救的成敗以及產婦的預后。近年來，因開放二胎政策后，剖宮產率隨之增加，PPP的患病率也呈上升趨勢，因此建立跨學科合作團隊以及建立規范化操作流程十分重要[5]。有學者研究顯示，多科學協同下的應急預案管理能夠安全有效的減少PPP剖宮產出血量，對術后的康復有促進作用。本研究結果證實采用多科學合作模式能夠降低PPP術中、術后的出血量，減少術中的輸血量，同時能夠安全有效的降低術中的并發癥發生率、子宮切除率，提高手術效率，降低新生兒的窒息率，對術后出血控制有促進作用[6]。

PPP孕婦因孕期胎盤位置低，所以發生胎盤植入的可能性較高[7]。在術前應將手術過程中可能遇到的情況告知孕婦及其家屬，若術中出現因胎盤植入引起大出血的情況，首先進行積極處理，處理后無效時，需通過切除子宮保證孕婦的生命安全。術后時刻觀察患者的體溫變化，給予頭孢類抗生素及奧硝唑，同時加強基礎護理，保持切口敷料清潔干燥[8]。患者需進行溫水擦浴和背部按摩，2次/d，并對其全身皮膚，尤其是背部、尾骶部皮膚進行檢查，避免壓瘡的發生。兇險性前置胎盤患者的感染與手術、產后出血、貧血、手術時間較長、化療藥物的使用(胎盤植入保守治療)、機體免疫力下降等多種因素相關。要增加患者的飲水量，并給予物理降溫；口服蛋白琥珀酸亞鐵，用以改善因出血而造成的貧血癥狀；嚴格控制探視人員，并進行無菌操作。

產科技術及護理是產科合作模式的核心技術，著重要求臨床產科醫師必須要有豐富的臨床經驗及熟練的操作技能，并對緊急的情況要有準確判斷、應急處理能力等[9]。由于胎盤植入的治療涉及到如何選擇特殊子宮切口，并如何避開其胎盤進入宮腔，在娩出胎兒后如何避免人工剝離胎盤和胎盤娩出后著床部位采用特殊縫合方法及有效止血等，這是產科合作模式的關鍵組成部分[10]。臨床治療PPP主要方法是將子宮切除，當胎盤穿透性植入、胎盤附著部菲薄、突起時，其異常豐富的血供、并且產婦無繼續生育的需求時，進行子宮切除是最安全的方案[11]。術前需準確診斷準確的胎盤位置與植入的范圍，在較佳的時間段終止妊娠，聯合其他學科的專家共同商定手術方案與合作模式。在術后根據可見胎盤的植入范圍，并判斷其出血的兇險程度，及時采取預防出血和止血方案，必要時采取子宮動脈阻斷術或者子宮全切除術，對于存在植入范圍廣，鄰近的組織受累較重的患者，則需聯系普外科與泌尿科專家協助手術[12]。

本研究顯示，觀察組術中出血量、手術時間、子宮切除率、并發癥率均顯著低于對照組；觀察組新生兒Apgar評分顯著高于產科常規治療,且輕度窒息、重度窒息顯著少于對照組；觀察組1例產后24h出血>1000ml，明顯低于對照組4例，出血量顯著少于對照組；觀察組住院時間、再次入院率均顯著低于對照組，觀察組圍產兒死亡率低于對照組。結果表明，產科合作模式是PPP 剖宮產改善分娩結局的安全有效的治療方法，能夠降低術中的出血量、縮短手術時間、降低子宮全切除率、減少并發癥的發生，以及加快術后康復，降低圍生兒的死亡率。

綜上所述，產科合作模式是PPP 剖宮產改善分娩結局的安全有效的治療方法，能夠降低術中的出血量、縮短手術時間、降低子宮全切除率、減少并發癥的發生，以及加快術后康復，降低圍生兒的死亡率，達到優生優育的目的。而鑒于本研究樣本量不多，今后將進一步行大樣本、多中心的研究檢驗，仍有待進一步探討和完善。