高毒力肺炎克雷伯菌肝膿腫11例臨床分析

賀小旭，王佳珍，饒芝國

肺炎克雷伯菌是一種常見的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然環境中，包括土壤、下水道和醫療器械表面。肺炎克雷伯菌易定植在人胃腸道和口咽等黏膜表面，從這些部位進入其他組織，可對人類造成嚴重感染。肺炎克雷伯菌分為經典肺炎克雷伯菌（classicKlebsiella pneumoniae，cKP）和高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulentK. pneumoniae，hvKP）兩類。cKP是目前導致醫院感染的常見致病菌，多發生在長期臥床或住院的免疫功能低下患者，往往呈現多重耐藥和廣泛耐藥的特性，給臨床帶來了非常大的危害；hvKP主要侵襲年輕健康宿主，多以肝膿腫為首要癥狀，并可以導致其他組織的遷徙性感染灶，包括肺膿腫、脾膿腫、眼內炎、腦膜炎、骨髓炎和壞死性筋膜炎等[1]。現對2019年11月—2020年6月航天中心醫院收治的有明確微生物學資料的肝膿腫患者進行分析如下。

1 材料與方法

1.1 材料

回顧性分析2019年11月—2020年6月我院收治的原發肝膿腫患者。納入標準：①因高熱、寒戰、腹痛、肝區叩痛、右上腹壓痛等臨床癥狀入院就診；②腹部彩超、CT或MRI等檢查顯示肝膿腫；③臨床資料信息完善，住院期間有細菌學檢查結果。排除腹膜炎、重癥胰腺炎、肝腫瘤等疾病導致的繼發性肝膿腫。

1.2 方法

收集患者的一般資料、臨床表現、實驗室檢查結果、病原學檢查、超聲及影像學檢查結果、治療方案和轉歸情況等。

1.3 統計

統計出現特定臨床表現的患者數以及有特定臨床表現的患者在院死亡人數。使用SPSS 20.0軟件統計數據的均值、方差等。

2 結果

2.1 一般資料

共收集到11例符合上述條件的患者，其中男7例，女4例，年齡41～87歲，中位年齡60（54，72）歲。年齡呈現兩段分布趨勢，其中41～61歲7例，≥70歲4例。

2.2 臨床表現

以發熱為主訴就診10例，住院期間11例全部發熱。糖尿病占比9/11（82.0%），其中既往有糖尿病史6例，入院后新確診糖尿病3例。9例糖尿病患者糖化血紅蛋白入院時6.4%～16.0%，均值（10.4±2.7）%。4例患者有遷徙性病灶，分別為合并肺膿腫3例、眼內炎2例（均為單眼）、腎膿腫1例。其中3例患者的遷徙性病灶為單發，1例為多發，同時存在肺膿腫、眼內炎和腎膿腫。

2.3 病原學資料

7例患者穿刺引流液培養肺炎克雷伯菌，5例血培養肺炎克雷伯菌，1例痰培養亦為肺炎克雷伯菌，有2例血培養及引流液均陽性。所有菌株拉絲試驗均為陽性，藥敏試驗采用MIC檢測法，共計8大類、17種抗菌藥物（包含β內酰胺類6種、碳青霉烯類2種、四環素類2種、喹諾酮類2種、氨基糖苷類2種、磺胺類1種及替加環素、黏菌素），藥敏試驗所有菌株對全部抗菌藥物敏感性均小于對應MIC值，標記敏感，無中介及耐藥現象。

2.4 治療及預后

11例患者入院后全部應用多種廣譜抗菌藥物1～3種，常用藥物為碳青霉烯類、替加環素、β內酰胺類及其酶抑制劑、莫西沙星、依替米星、萬古霉素，療程3～14 d不等。7例行肝膿腫穿刺引流，肺膿腫均無穿刺引流及外科干預，1例眼內炎患者使用甲潑尼龍40 mg，1次/d，5 d后好轉。治愈7例，遺留視物不清1例 （未應用糖皮質激素），死亡3例（均因膿毒性休克死亡），包括合并肺膿腫死亡2例，膿腔內產氣1例（雖經穿刺引流，仍未能扭轉病情）。死亡率為27.3%。

表1 11例肝膿腫患者的臨床特征Table 1 Clinical features of 11 cases of liver abscess

3 討論

1986年中國臺灣學者首次報道了一種可引起多部位膿腫的肺炎克雷伯菌，定義為hvKP[2]。最初的研究發現此菌株有明顯的高黏液特征，即以接種環輕觸菌落，如有黏液絲且拉絲長度＞5 mm，則為拉絲試驗陽性，可初步判斷為hvKP[3]。但是后來的研究證實并非所有的hvKP菌株都具有該特性，而具有該特性的菌株也不都是hvKP[4-5]。多位點序列分型、莢膜抗原血清型以及毒力質粒特殊基因也曾被用于鑒別hvKP，但這些基因型和血清型依然并非hvKP所獨有，亦可見于cKP[6-7]。故目前尚無統一標準定義hvKP，臨床仍以拉絲試驗陽性來初步判定hvKP[8]。本組11例患者病原菌株均為拉絲試驗陽性。

hvKP感染患者肝臟更易形成膿腫并導致轉移性并發癥：肺膿腫、腦膜炎、眼內炎以及壞死性筋膜炎等，如出現上述1種或多種并發癥時稱為肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征[9]。在這11例患者中，符合侵襲綜合征診斷的只有4例，其中2例死亡，病死率達50%，且年齡均在50～60歲，并非高齡，與文獻報道的死亡率為2.8%～10.8%[10]相差甚大，可能與病例數量較少有關。值得注意的是，有1例肝膿腫患者并無明顯的轉移性并發癥，CT未見肺膿腫的情況下，痰培養依然為拉絲試驗陽性的肺炎克雷伯菌，說明肺炎克雷伯菌已經侵染到了肺部，可能因為強效抗生素的及時應用未形成轉移性膿腫。有研究發現應用第一、二代頭孢菌素可能也是引起侵襲性綜合征的原因[11]，可能與效果不佳、貽誤治療時機有關，反向證明了臨床一旦發現有明顯發熱表現的細菌性肝膿腫應及時給予強效抗菌藥物。有2例患者雖根據藥敏試驗選用亞胺培南-西司他丁鈉 （1.0 g，1次/8 h）、替加環素（50 mg，1次/12 h）等常規藥物但療效仍不佳、反復發熱的情況下，改用頭孢他啶-阿維巴坦（2.5 g，1次/12 h）治療后體溫迅速恢復正常、治愈出院，推測可能與常規劑量的亞胺培南不一定能有效穿透hvKP在體內的抵抗機制及替加環素血清濃度低、治療血流感染效果差等原因有關，目前已有文獻報道耐碳青霉烯類高毒力肺炎克雷伯菌（HV-CRKP）的菌株[12]，且頭孢他啶-阿維巴坦對HV-CRKP仍有顯著的抗菌活性[13]。眼內炎患者應及早使用糖皮質激素，癥狀嚴重者需眼科手術治療。本組2例眼內炎患者，1例應用糖皮質激素治療后視力恢復，另1例未應用糖皮質激素，遺留視物模糊。

糖尿病是肝膿腫形成的重要危險因素，這可能與長期高血糖導致血管內膜異常，使克雷伯菌血源性播散風險增加有關[14]。積極的血糖控制是預防該病的關鍵。轉移性感染、感染性休克、急性呼吸衰竭、需要機械通氣和影像學上的氣腔形成是死亡的顯著預測因子，而穿刺引流則是避免死亡的保護因子[15]，與本文研究一致。

綜上所述，臨床遇到肝膿腫病例，應使用能夠覆蓋肺炎克雷伯菌的強效抗菌藥物，積極控制血糖，及早超聲引導下行膿腫部位的穿刺引流或手術，并留取微生物學證據，注意眼部癥狀，合并眼內炎應及早使用糖皮質激素。早期識別該病以及足量、合理的抗菌藥物使用，積極的穿刺引流有助于預防嚴重的轉移并發癥，最小化后遺癥狀，從而改善最終結局[16]。