神經(jīng)刺激儀超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察

謝磊 國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院手術(shù)麻醉科 （北京 100176）

內(nèi)容提要： 目的：探討下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中神經(jīng)刺激儀超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)的應(yīng)用效果。方法：將2019年2月～2020年1月行下肢手術(shù)的30例患者，隨機分為兩組，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用神經(jīng)刺激儀超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)。比較兩組不同時段疼痛程度、蘇醒期躁動嚴重程度等情況以及血清炎性因子水平變化情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12h、術(shù)后24h疼痛程度評分、蘇醒期躁動嚴重程度均低于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后2h、術(shù)后24h的TNF-α、IL-6水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)刺激儀超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)應(yīng)用在下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，能夠有效抑制術(shù)后炎癥的發(fā)生，鎮(zhèn)痛效果較為顯著。

超聲引導(dǎo)用于外周神經(jīng)阻滯可提高神經(jīng)阻滯成功率，減少并發(fā)癥，被廣大麻醉醫(yī)師認可。有證據(jù)表明，超聲引導(dǎo)可以作為神經(jīng)刺激技術(shù)的一項安全的輔助方法；超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)對照單獨使用神經(jīng)刺激引導(dǎo)，操作時間更短，感覺神經(jīng)完全阻滯的成功率更高，阻滯分布更好。股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可用于整個下肢的手術(shù)[1]。本研究擬對實時超聲結(jié)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)進行臨床評價。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年2月～2020年1月行Ilizarov外固定架手術(shù)的下肢肢體畸形患者30例作為研究對象，所選30例患者采用隨機數(shù)表法隨機分為觀察組和對照組各15例。觀察組中男8例，女7例，年齡14～20歲，平均（16.8±1.1）歲，其中左側(cè)脛骨短縮10例，右側(cè)脛骨短縮5例，最長短縮8cm，最短短縮5cm。對照組中男7例，女8例，年齡13～21歲，平均（16.9±1.0）歲，其中左側(cè)脛骨短縮9例，右側(cè)脛骨短縮5例，最長短縮10cm，最短短縮6cm。兩組患者在年齡、性別、病情等方面無統(tǒng)計學差異（>0.05）。

1.2 方法

對照組采用目前常使用的PCIA技術(shù)：舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊0.2mg/kg（100mL，2mL/h）。術(shù)后疼痛劇烈者給于鹽酸地佐辛注射液5mg肌注。

觀察組使用實時超聲掃描引導(dǎo)（GE，LOGIQ 500 PRO系列），并采用神經(jīng)刺激儀（德國貝朗，型號SB8X12）。HNSI2；ContiplexD連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件，20G，0.85×1000mm)輔助。1.0%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司）、0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd，批準文號：H20100083，商品規(guī)格：100mL:0.2g）混合液30mL（含利多卡因300mg、羅哌卡因12.5mg），分別阻滯股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)（15mL股神經(jīng)阻滯、15mL坐骨神經(jīng)阻滯）。股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，探頭（高頻線陣探頭）橫向置于腹股溝處股動脈上方，辨認股動脈后，在髂筋膜下方、髂腰肌上、股動脈的外側(cè)辨認高回聲的股神經(jīng)；探頭外側(cè)平面內(nèi)進針，調(diào)整針尖位置至合適的注射點（針尖位置毗鄰神經(jīng)；神經(jīng)刺激儀電流強度0.2～0.4mA時仍可引出股四頭肌抽動），回抽無血后，緩慢注射局麻藥。股骨、膝關(guān)節(jié)手術(shù)，在該處留置導(dǎo)管備用。坐骨神經(jīng)阻滯：患者取健側(cè)臥位，微屈髖屈膝，探頭（低頻凸陣探頭）橫向置于臀后方，坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間，在臀大肌筋膜下顯示高回聲坐骨神經(jīng)；探頭外側(cè)平面內(nèi)進針，調(diào)整針尖位置至合適的注射點（針尖位置毗鄰神經(jīng)；神經(jīng)刺激儀電流強度0.2～0.5mA時仍可引出腘繩肌、腓腸肌、足或足趾的抽動），回抽無血后，緩慢注射局麻藥。脛骨、踝關(guān)節(jié)及足部手術(shù)，在該處留置導(dǎo)管備用。麻醉操作結(jié)束后，在所留置的硬膜外或神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司，REHN（11）無線鎮(zhèn)痛泵，人先無線鎮(zhèn)痛智能管理系統(tǒng)V1.0.0），設(shè)置模式為患者自控，并開啟計時。

1.3 觀察指標與判定標準

比較兩組患者不同時段疼痛程度、蘇醒期躁動嚴重程度。觀察并評價兩組患者手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12h、術(shù)后24h的疼痛程度及蘇醒期躁動嚴重程度。采用疼痛行為（FLACC）量表及蘇醒期躁動評分（PAED）量表對兩組患者的疼痛程度、蘇醒期躁動嚴重程度進行評估，疼痛評分越高、蘇醒期躁動評分越高表明患者的疼痛程度、蘇醒期躁動程度越嚴重[2]。

比較兩組血清炎性因子水平變化情況。采集兩組患者手術(shù)前、術(shù)后2h、術(shù)后24h靜脈血3mL，測定患者的血清炎性細胞因子水平。離心取血清，對腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素10（IL-10）、白細胞介素6（IL-6）采用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患者不同時段疼痛程度、蘇醒期躁動嚴重程度

術(shù)后12h、術(shù)后24h的疼痛程度評分、蘇醒期躁動嚴重程度均低于手術(shù)結(jié)束時（P<0.05）；術(shù)后24h的疼痛程度評分、蘇醒期躁動嚴重程度均低于術(shù)后12h（P<0.05）；觀察組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12h、術(shù)后24h疼痛程度評分、蘇醒期躁動嚴重程度均低于對照組（P<0.05），具體見表1。

表1. 兩組患者不同時段疼痛程度、蘇醒期躁動嚴重程度對比(n=15,±s,分)

表1. 兩組患者不同時段疼痛程度、蘇醒期躁動嚴重程度對比(n=15,±s,分)

注：與手術(shù)結(jié)束時比較，aP<0.05；與術(shù)后12h比較，bP<0.05；與同時段對照組比較，cP<0.05。

組別 觀察指標 手術(shù)結(jié)束時 術(shù)后12h 術(shù)后24h對照組 疼痛程度 5.75±1.36 4.42±1.58a 2.92±1.95ab觀察組 4.43±1.15c 3.38±1.27ac 2.06±0.92abc對照組 蘇醒期躁動嚴重程度 11.22±3.94 6.25±2.72a 5.07±1.44ab觀察組 8.76±3.27c 4.63±2.44ac 3.73±1.27abc

2.2 比較兩組血清炎性因子水平變化情況

與手術(shù)前相比，兩組術(shù)后2h、術(shù)后24h的TNF-α、IL-10、IL-6水平均有明顯上升，觀察組術(shù)后2h、術(shù)后24h的TNF-α、IL-6水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組（P<0.05），具體見表2。

表2. 兩組血清炎性因子水平對比(n=15,±s,ng/L)

表2. 兩組血清炎性因子水平對比(n=15,±s,ng/L)

注：與同組手術(shù)前對比，aP<0.05；與對照組術(shù)后2h對比，bP<0.05；與對照組術(shù)后24h對比，cP<0.05。

組別 因子 術(shù)前 術(shù)后2h 術(shù)后24h對照組 TNF-α 146.53±37.55 187.88±35.67a 207.63±47.05a觀察組 144.72±35.62 163.64±39.66ab 175.72±38.82ac對照組 IL-10 20.15±5.74 23.42±5.92a 35.68±6.94a觀察組 19.26±5.69 33.45±6.08ab 49.54±7.78ac對照組 IL-6 39.97±8.28 54.63±10.57a 77.52±12.42a觀察組 39.73±8.05 44.68±9.13ab 59.15±9.63ac

3.討論

隨著超聲技術(shù)發(fā)展，超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯，準確快捷方便。收肌管阻滯麻醉入路是隱神經(jīng)阻滯麻醉的首選入路[4]。收肌管入路中感覺阻滯麻醉范圍較廣，鎮(zhèn)痛效果明顯。而收肌管阻滯重點是較少累及到患者股四頭肌肌力。有研究報道，股神經(jīng)阻滯會降低約48%的股四頭肌肌力，收肌管阻滯麻醉會降低約8%股四頭肌肌力[5]。可見收肌管阻滯不會對患者股四頭肌肌力造成過多的影響，避免出現(xiàn)明顯的運動阻滯[6]。收肌管阻滯麻醉，超聲引導(dǎo)下有著清晰的隱神經(jīng)顯像；矯形手術(shù)后繃帶會纏繞覆蓋患者大腿遠端的1/3，收肌管入路避免此區(qū)域；收肌管麻醉阻滯能確保阻滯隱神經(jīng)所有分支，避免遺漏部分髕下支，麻醉效果顯著[7]。疼痛是一種可被感知的具有保護性的反射，但術(shù)后痛如果不能在早期被充分控制，則可能發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛或持續(xù)術(shù)后疼痛[8]。

在對兩組蘇醒期疼痛程度、躁動情緒的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著時間推移，兩組疼痛程度評分、躁動嚴重程度逐漸降低，且觀察組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12h、術(shù)后24h疼痛程度評分、蘇醒期躁動嚴重程度均低于對照組。患者術(shù)后疼痛程度會直接影響蘇醒期躁動的發(fā)生率，疼痛程度較重，患者極易產(chǎn)生抗拒情緒，引發(fā)哭鬧、掙扎，提升發(fā)生蘇醒期躁動情緒的概率[9]。神經(jīng)刺激儀超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛功效，在維持心率、血壓相對穩(wěn)定的情況下，可更好地減輕患者的疼痛程度，有效降低患者蘇醒期躁動程度[10]。此外，觀察組術(shù)后2h、術(shù)后24h的TNF-α、IL-6水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組，表明神經(jīng)刺激儀超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)對炎性細胞因子產(chǎn)生了抑制的效果。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)應(yīng)用在下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，患者疼痛程度明顯更低，此種鎮(zhèn)痛方案值得應(yīng)用。