腹腔鏡與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的比較

賈志勇，閆斌，王瑩，王家宏*

（1.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外二科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.包鋼集團(tuán)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

腹股溝疝是腹外疝的常見(jiàn)類(lèi)型，在腹外疝中占比＞90%。目前，臨床中主要采取手術(shù)治療腹股溝疝，其中較常見(jiàn)的是開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。其中開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有療效確切、操作簡(jiǎn)單、安全性高的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床腹股溝疝治療，但該術(shù)式具有分離組織多、切口大等問(wèn)題，同時(shí)需進(jìn)行精索移位，對(duì)其臨床應(yīng)用產(chǎn)生一定影響[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床腹股溝疝治療，該術(shù)式仍以“無(wú)張力”修補(bǔ)原則為基礎(chǔ)，具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，開(kāi)始得到人們的廣泛認(rèn)可。為進(jìn)一步明確成人腹股溝疝治療中開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的療效，本研究選取2016年5月至2018年5月本院收治的成人腹股溝疝患者100例，旨在探討成人腹股溝疝治療中開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年5月至2018年5月收治的成人腹股溝疝患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組，各50例。常規(guī)組男47例，女3例；年齡25～82歲，平均（53.4±6.7）歲；分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例；斜疝46例，直疝4例。實(shí)驗(yàn)組男48例，女2例；年齡26～82歲，平均（53.6±6.7）歲；分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型19例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例；斜疝47例，直疝3例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝疝臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合各項(xiàng)手術(shù)指征；知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；存在手術(shù)禁忌證；存在認(rèn)知障礙或精神障礙[2]。

1.2 方法 常規(guī)組接受開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。為患者行硬膜外麻醉，做6 cm常規(guī)斜切口，確定疝囊位置后，分離精索內(nèi)后方至疝囊頸，并高位結(jié)扎。對(duì)疝囊較大患者，已經(jīng)進(jìn)入陰囊則橫斷疝囊，遠(yuǎn)端止血后僅行曠置。然后于精索后方行聚丙烯補(bǔ)片，分別在腹股溝韌帶、腹股斜肌、恥骨結(jié)節(jié)及聯(lián)合腱等位置固定大小約10 cm×5 cm補(bǔ)片，逐層關(guān)閉切口后，連續(xù)24 h使用沙袋加壓。

實(shí)驗(yàn)組接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。患者取頭低腳高位，全麻后于患側(cè)臍旁2 cm處取10 mm切口，切開(kāi)腹直肌前鞘，按照指板鉤拉法游離腹膜外間隙，然后放入Trocar和腹腔鏡，建立壓力為10～15 mmHg氣腹。在腹腔鏡引導(dǎo)下將5 mm Trocar置入臍部、恥骨連線中上、中下1/3位置。然后分離并顯露恥骨、韌帶、腹股溝韌帶等組織，完成疝囊和腹壁剝離后，疝囊較大者可先行疝囊橫斷。最后，在恥骨梳韌帶、腹橫肌腱膜、髂恥束處置入5 cm×10 cm大小聚丙烯補(bǔ)片，并用弓釘疝釘5枚，展開(kāi)補(bǔ)片下緣后排氣，取出腹腔鏡。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，6 h后可進(jìn)食流食，24 h后進(jìn)食常規(guī)飲食。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。②術(shù)后并發(fā)癥，主要包括陰囊血腫、陰囊積液、尿路感染、切口感染、腸梗阻、尿潴留、慢性疼痛。③治療效果，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，患者恢復(fù)非限制性活動(dòng)，無(wú)臨床癥狀；有效，非限制性活動(dòng)顯著恢復(fù)，臨床癥狀明顯改善；無(wú)效，臨床癥狀加重或未改善，非限制性活動(dòng)未恢復(fù)。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為96.0%，顯著高于常規(guī)組的86.0%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of therapeutic effect between two groups[n(%)]

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于常規(guī)組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative parameters between two groups(±s)

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative parameters between two groups(±s)

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，顯著低于常規(guī)組的20.0%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 討論

成人腹外疝中最常見(jiàn)的類(lèi)型是腹股溝疝[3]。相關(guān)調(diào)查顯示，該病發(fā)病率逐年提升，我國(guó)每年需接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者高達(dá)200萬(wàn)[4]。目前針對(duì)該病主要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)的主要目的是提升腹壁薄弱部分強(qiáng)度和堵塞腹腔臟器突出途徑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中疝修補(bǔ)方式不斷發(fā)展，主要經(jīng)歷3個(gè)階段，分別為傳統(tǒng)張力修補(bǔ)、開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)、腹腔鏡下修補(bǔ)[5]。20世紀(jì)末李金斯坦認(rèn)為在腹股溝疝治療中，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、符合生理解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，但隨著腹腔鏡技術(shù)在外科的廣泛應(yīng)用，小切口微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)始逐漸替代傳統(tǒng)大切口手術(shù)[6]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，以無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為基礎(chǔ)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，術(shù)者需更深入掌握腹壁的生理解剖，具有過(guò)硬的腹腔鏡手術(shù)基本技能及豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[7]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膜前疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)、完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組（P＜0.05），與現(xiàn)有多數(shù)研究結(jié)論一致，但有學(xué)者認(rèn)為隨著腹腔鏡手術(shù)操作者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提升，其手術(shù)時(shí)間可接近開(kāi)放式手術(shù)。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），這是因手術(shù)使用腹腔鏡器械、疝固定器等[9]。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后持續(xù)疼痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，患者恢復(fù)更快、術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小，患者生活質(zhì)量較高，但該術(shù)式費(fèi)用更高，且對(duì)醫(yī)療條件和技術(shù)具有一定要求，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。因此，為促進(jìn)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛應(yīng)用，需優(yōu)化麻醉方法，改進(jìn)材料和器械，爭(zhēng)取從器械、材料、麻醉等方面減少成本[10]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。表明，在腹股溝疝治療中腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)效果更顯著，不僅能促進(jìn)患者更快康復(fù)，提升患者生活質(zhì)量，還具有較高安全性。但該術(shù)式會(huì)產(chǎn)生較高的住院費(fèi)用，且對(duì)醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)均具有較高的要求。臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者身體狀況、經(jīng)濟(jì)水平等選擇手術(shù)方式，保證治療效果同時(shí)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與楊波等[8，11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)時(shí)間短及安全性較高等特點(diǎn)，其在成人腹股溝疝中的治療效果明顯優(yōu)于開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。