腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊部分切除保膽術治療膽囊結石合并膽囊畸形的臨床觀察

蘭云霞

（遼寧省大連市友誼醫院肝膽外二科，遼寧 大連 116001）

膽囊是人體重要的組織器官，具有分泌黏液、儲存膽汁和濃縮膽汁等多項生理功能，膽囊結石屬于臨床常見的消化系統疾病，個人飲食習慣、生活習慣、長期少運動、肥胖等是影響膽囊結石發生的重要因素[1-2]。臨床中在膽汁淤積、膽囊畸形的作用下，會加劇人體膽囊收縮，加重膽汁淤積，致使膽汁黏度上升，形成結石。傳統的開腹膽囊切除術是治療膽囊結石的常用方法，但手術創傷較大，患者恢復緩慢，可增加膽道損傷、出血等并發癥發生風險，影響手術效果[3-4]。近年來，隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡聯合膽道鏡下膽囊部分切除保膽術在膽囊疾病的治療中得到廣泛應用。為探討更合理的手術方案，本研究旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡下膽囊部分切除保膽術治療膽囊結石合并膽囊畸形臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月本院收治的膽囊結石合并膽囊畸形患者84例，根據不同治療方案分成對照組和觀察組，各42例。觀察組男19例，女23例；年齡33～59歲，平均（42.28±3.59）歲；病程5個月～5年，平均（3.18±0.53）年；結石類型：單發6例，多發36例；結石直徑0.5～2.1 cm；平均（1.32±0.38）cm。對照組男17例，女25例；年齡34～61歲，平均（42.49±3.76）歲；病程6個月～5年，平均（3.41±0.49）年；結石類型：單發7例，多發35例；結石直徑0.6～2.1 cm，平均（1.37±0.42）cm。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：經CT、超聲等影像學檢查明確為膽囊結石合并膽囊畸形，經手術病理檢查證實；膽囊畸形明顯，膽囊保留部分功能正常，膽囊壁≤3.0 mm，膽囊折疊畸形角度＞90°，膽囊收縮比例≥30%；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并腎結石、輸尿管結石等其他部位結石；上腹部手術史；未控制的高血脂、糖尿病、高血壓等基礎疾病；心、肝、腎等嚴重器質性功能不全；惡性腫瘤；妊娠或哺乳期女性；膽管結石；急性膽囊炎病史。

1.2 方法 對照組行傳統開腹膽囊切除術治療，全麻后于右肋緣下行斜向切口操作，開腹后探查膽囊，確認膽囊結石合并畸形后實施游離操作，結扎膽囊動脈及膽囊頸管，將膽囊及結石一并切除取出，0.9%氯化鈉溶液充分沖洗腹腔，放置引流管，逐層關閉腹腔，縫合切口，術畢。

觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊部分切除保膽術治療，全麻后采用三孔法建立氣腹，于臍下緣置入腹腔鏡，探查腹腔，另于劍突下三橫指、右鎖骨中線肋緣下三橫指處開口，用于手術器械出入。在膽囊病變處與正常膽囊壁交匯局部的外側緣0.3 cm左右區域，借助電刀進行切除標記，在使用超聲刀執行膽囊折疊畸形、萎縮膽囊底部游離操作過程中，應盡可能避免損傷正常膽囊組織，并沿膽囊折疊線切除遠端膽囊，近端保留部分膽囊中置入膽道直鏡檢查膽囊腔有無殘留結石及膽囊息肉等，進行全面檢查并處理，可吸收線連續兩層縫合膽囊黏膜層及漿肌層。術后3～5 d給予兩組患者常規補液、禁食、抗感染處理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術中出血量、手術時間、排氣時間和住院時間。②比較兩組并發癥（胰腺炎、肺部感染、膽汁漏、切口感染）發生率。③隨訪1年，統計患者膽管再發結石率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義；觀察組術中出血量為（104.92±32.46）mL，少于對照組的（131.62±44.37）mL，排氣時間為（24.59±4.57）h、住院時間為（8.56±2.92）d，均短于對照組的（27.62±5.14）h、（10.17±2.48）d（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為9.52%，低于對照組的28.57%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組復發率比較 隨訪1年，兩組膽管再發結石率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組復發率比較[n（%）]Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups[n(%)]

3 討論

膽囊結石是膽道系統高發病癥，常見致病因素包括膽道感染、膽道寄生蟲、膽道異物、膽囊畸形等[5-6]。臨床中膽囊畸形易引起膽汁淤積，致使膽囊收縮，而糖蛋白分子會形成擬網狀結構，限制卵磷脂、膽紅素，形成結石。同時膽囊畸形還會直接影響膽囊的收縮功能，造成膽囊黏膜功能失衡，引發膽囊結石。傳統的開腹膽囊切除術治療患者盡管能有效清除結石，但人體會失去調節膽汁排泄的能力，增加患者術后營養不良、膽汁返流性胃炎等并發癥發生率。目前外科領域逐漸向功能化、微創化、個體化方向發展，要求醫師在治療疾病的同時，盡可能地保護器官功能[7-8]。內鏡下膽囊部分切除保膽術是目前治療膽囊結石的常用手段，具有微創、安全的優點[9-10]。

本研究結果顯示，兩組手術時間比較差異無統計學意義；觀察組術中出血量為（104.92±32.46）mL，少于對照組的（131.62±44.37）mL，排氣時間為（24.59±4.57）h、住院時間為（8.56±2.92）d，均短于對照組的（27.62±5.14）h、（10.17±2.48）d（P＜0.05），說明觀察組采用的手術方案能有效減少手術對機體造成的損傷，為患者術后盡快恢復創造有利條件。觀察組并發癥發生率為9.52%，低于對照組的28.57%（P＜0.05），隨訪1年，兩組膽管再發結石率比較差異無統計學意義，提示觀察組采用的治療方案可在不影響患者膽管結石復發情況的基礎上，有效防控膽汁漏、肺部感染、胰腺炎等不良事件發生。研究后發現，開腹手術創傷較大，嚴重損傷腹壁血管，且手術操作存在較大的局限性、盲目性，患者術后并發癥風險較高。而膽囊結石合并膽囊畸形屬于膽囊良性疾病，采用膽囊部分切除保膽術治療患者能避免盲目操作所造成的膽囊組織損傷，減少手術創傷，降低術中出血量，改善并發癥發生情況，且該術式能保留膽囊功能，維持膽囊收縮功能，防控膽囊結石形成。

為保障手術效果，還應嚴格把握患者適應證：①患者有保膽意愿；②術中膽道鏡提示膽囊管暢通無阻，無殘留結石；③保留端膽囊功能正常，患者膽囊收縮試驗≥30%；④保留端膽囊未見明顯炎癥，膽囊壁≤3 mm，膽囊壁彈性好，膽道鏡提示無多發憩室；⑤膽囊病變處位于遠端，且1/3≤膽囊保留端≤2/3。禁忌證：①患者無保膽要求；②膽道鏡檢查提示炎癥明顯，或憩室多；③擬保留膽囊壁伴有嚴重炎癥或明顯增厚，或彈性差；④膽道鏡提示膽囊管不通暢；⑤伴有高血脂、高膽固醇血癥、糖尿病等代謝性疾病。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊部分切除保膽術治療膽囊結石合并膽囊畸形患者能明顯減輕手術創傷，減少術中出血量，改善并發癥發生情況，促進患者早日康復出院，且并未增加膽管結石復發風險，值得臨床推廣應用。