異位妊娠中手術治療和藥物保守治療對再次妊娠的影響

張洪娟，唐莉鴻，張愛華

（北京市房山區良鄉醫院婦產科，北京 102401）

異位妊娠是婦產科的常見病、多發病，也是一種急腹癥，如不及時有效治療，可發生異位妊娠流產或破裂，導致腹腔內大出血，嚴重時可危及患者生命安全。由于血β人絨毛膜促性腺激素定量測定、經陰道超聲等診斷技術的普及，異位妊娠的早期診斷率和準確診斷率得到不斷提高，為選擇保守治療提供機會，但這種治療方法并不能解決患者二次妊娠的問題[1]。近年來，隨著人們性觀念和婚育意識的轉變，異位妊娠的發病率呈逐年上升趨勢。妊娠囊破裂前選用甲氨蝶呤、米非司酮等藥物進行保守治療有一定效果，但實踐證明，一些患者的藥物治療效果往往不理想，且治療周期較長。異位妊娠后患者常因異常陰道出血或腹痛來醫院就診，給患者的身心造成巨大的痛苦。因此，異位妊娠的早期發現和治療是關鍵。近年來異位妊娠發病率呈上升趨勢，且呈年輕化趨勢。由于患者自身健康意識的提高，經陰道超聲和血β人絨毛膜促性腺激素定量測定的廣泛應用，及醫生對異位妊娠的高度警惕，許多有生育要求的異位妊娠患者可在破裂或流產前被診斷出。但如何提高治療成功率及再妊娠率，更好地保存輸卵管功能是本院臨床研究的重點[2]。本研究選取2018年4月至2019年1月本院收治的異位妊娠患者66例，旨在探究異位妊娠中保守手術治療和藥物保守治療對再次妊娠的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年1月本院收治的異位妊娠患者66例，隨機分為兩組，各33例。對照組年齡20～41歲，平均（32.12±3.21）歲；停經時間34～49 d，平均（42.21±3.12）d；孕次1～5次，平均（2.61±1.02）次；未婚7例，已婚26例。觀察組年齡20～41歲，平均（32.45±3.67）歲；停經時間33～47 d，平均（42.01±3.14）d；孕次1～5次，平均（2.64±1.01）次；未婚8例，已婚25例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：所有患者入院后經臨床檢查確診為異位妊娠；生命體征平穩；輸卵管妊娠包塊＜4 cm；血β-HCG＜2 000 mIu/mL。排除標準：明顯內腹腔出血；輸卵管妊娠包塊發生破裂；嚴重肝腎功能障礙。

1.2 方法 對照組實施藥物保守治療，患者口服米非司酮片，每次50 mg，每天2次，連續5 d。氨蝶呤用量：肌注0.4 mg/（kg·d），5 d為1個療程或單次肌注50 mg/m2，分別于治療第4天和第7天檢測患者血β人絨毛膜促性腺激素水平。如果降幅＜15%，則重復上述治療。治療期間結合超聲進行嚴密監測。如治療14 d后血β人絨毛膜促性腺激素繼續升高，甚至出現急腹癥，需立即進行手術治療。

觀察組實施保守手術治療。全身麻醉，患者采取膀胱截石位，常規消毒鋪無菌巾，放置導尿管，在肚臍上緣做10 mm的穿刺孔，氣腹針穿刺，形成二氧化碳氣腹形成，氣腹壓達到12～15 mmHg，拔出氣腹針，插入鞘卡，放置腹腔鏡，并調整患者至頭低臀高位（傾斜度為15°～25°），置鏡引導下在麥氏點放置10 mm的鞘卡，在左下腹2個5 mm穿刺孔處分別放置鞘卡和手術器械。腹腔鏡下探查盆腔情況，吸收盆腔內血液，分離盆腔粘連，根據受精卵著床部位和輸卵管病變情況選擇合適的手術方式。將傘型妊娠患者囊胚從輸卵管傘端擠出，輸卵管壺腹部妊娠行輸卵管開窗取胚術，在病變最突出處縱切，取出妊娠組織，沖洗傷口，取出妊娠殘留組織，采用3個“0”可吸收縫合線間斷縫合輸卵管傷口，恢復輸卵管外觀，并卵管系膜注射稀釋甲氨蝶呤。檢查傷口無出血，用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，關閉氣體，取出器械，關閉腹腔鏡穿刺口。術后連續監測血清β人絨毛膜促性腺激素下降情況。

1.3 觀察指標 比較兩組住院時間、血β人絨毛膜促性腺激素恢復正常時間、輸卵管完全暢通率（在術后1個月后進行輸卵管造影，了解輸卵管完全暢通的情況，造影顯示輸卵管通暢）和再次妊娠率（治療后隨訪1年，總結1年內妊娠情況）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院時間、血清β人絨毛膜促性腺激素恢復正常時間比較 觀察組住院時間、血清β人絨毛膜促性腺激素恢復正常時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院時間、血β人絨毛膜促性腺激素恢復正常時間比較（±s，d）Table 1 Comparison of hospitalization and serumβhuman chorionic gonadotropin normal time between the two groups(±s,d)

表1 兩組住院時間、血β人絨毛膜促性腺激素恢復正常時間比較（±s，d）Table 1 Comparison of hospitalization and serumβhuman chorionic gonadotropin normal time between the two groups(±s,d)

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2.2 兩組輸卵管完全暢通率和再次妊娠率比較 觀察組輸卵管完全暢通率和再次妊娠率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組輸卵管完全暢通率和再次妊娠率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the probability of complete unblocked fallopian tube and second pregnancy rate between the two groups[n(%)]

3 討論

異位妊娠主要與輸卵管炎癥、盆腹腔手術史及輸卵管發育不良或功能異常等有關，也與避孕失敗（口服緊急避孕藥物避孕失敗及宮內節育器避孕失敗）及輔助生殖技術有關。患者就診時詳細詢問婦科病史，仔細進行婦科查體，可通過血β人絨毛膜促性腺激素定量測定及超聲檢查及時診斷，避免延誤病情。異位妊娠的主要表現為停經、腹痛及陰道異常出血。異位妊娠的治療方法有保守治療和手術治療。治療中，需盡可能考慮患者的生育要求和生活質量，而保持生殖能力是臨床研究的重點[3]。

異位妊娠是指將受精卵植入子宮體腔外，是婦科臨床上的常見急腹癥，如不及時治療可導致死亡。近年來，臨床發病率有所上升。目前，臨床治療該病可根據患者情況選擇保守治療，該方法簡單安全，能保留輸卵管，適用于早期異位妊娠的治療。米非司酮和甲氨蝶呤是臨床上最常用的藥物。米非司酮是一種孕酮拮抗劑，與孕酮受體結合，可阻斷孕酮的生理活性，使基底蛻膜失去孕酮支持，變性壞死，抑制絨毛增殖，誘導和促進絨毛凋亡，促進細胞外基質水解。甲氨蝶呤是一種細胞周期特異性藥物，能抑制嘌呤和嘧啶的合成，干擾DNA合成和細胞倍增，從而抑制滋養層細胞的生長和繁殖。甲氨蝶呤因其對卵巢損傷小、給藥方便、費用低等優點，已成為治療異位妊娠的首選藥物。兩者結合可起到協同作用，但有研究發現，與手術治療比較，該療法患者再次宮內妊娠率相對較低[4]。

近年來，異位妊娠發病率呈上升趨勢，且部分患者尚未生育，因此，在保留生殖功能的前提下，對異位妊娠進行有效、安全、可靠的治療尤為重要。目前主要包括腹腔鏡手術和藥物保守治療[2]。藥物保守治療因費用低、無創、在一定程度上保留患側輸卵管的生育能力而被部分患者接受。但保守用藥有一定條件：①無藥物治療禁忌證；②無輸卵管妊娠破裂或流產；③輸卵管妊娠包塊直徑＜4 cm；④血β-HCG＜2 000 U/L；⑤知情同意，自愿選擇藥物治療。另外，藥物治療周期較長，治療過程中會出現急性內出血等急腹癥。與藥物保守治療比較，腹腔鏡手術具有治療時間短、創傷小、恢復快等優點。保守手術治療的原則是明確異位妊娠，最大限度地保留輸卵管的生理結構和功能，手術風險較小，臨床效果理想。手術能迅速排出孕囊，防止孕囊長期滯留在體內造成破裂出血，提高治愈率和輸卵管復通率，彌補保守藥物治療的不足[5-6]。手術過程中，可分離盆腔粘連，以輔助治療輸卵管炎癥，并減輕慢性盆腔炎的腹痛癥狀。腹腔鏡治療輸卵管妊娠是腹腔鏡婦科手術中最早、最成熟的手術。隨著血β-HCG檢測技術和經陰道超聲診斷技術的快速發展和完善，早期異位妊娠的診斷準確率顯著提高，為異位妊娠的保守治療贏得時間。腹腔鏡手術以切口小、手術精細、創傷小、恢復快、切除妊娠組織徹底、再妊娠率高等優點為大多數患者所接受[7-8]。

本研究結果顯示，觀察組住院時間、血β人絨毛膜促性腺激素恢復正常時間均短于對照組（P＜0.05）。異位妊娠主要是指受精卵植入宮腔外發育，早期無明顯癥狀的疾病。患者常表現為停經、腹痛、陰道異常出血等。一旦妊娠囊破裂，可能會發生劇烈的腹痛，甚至休克[9-11]。藥物保守治療和手術保守治療是保留患者生育力的有效手段，但哪種方法能有效治療異位妊娠，改善預后仍存在爭議。甲氨蝶呤聯合米非司酮是治療異位妊娠的常用藥物，其作用機制主要是通過抑制殘留滋養細胞的生長，破壞絨毛，抑制胚胎發育，從而促進妊娠囊脫落。腹腔鏡手術可同時進行盆腔粘連松解術和了解對側輸卵管的外觀。同時，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，放置抗粘連藥物，引導患者術后在超聲下監測排卵[12-13]。當通暢側的卵巢具有優勢卵泡時受孕，可有效提高宮內妊娠率，降低異位妊娠率。本研究結果顯示，觀察組輸卵管完全暢通率和再次妊娠率高于對照組（P＜0.05），表明手術治療能徹底解除異位妊娠，對植入部位止血效果好，術中盆腔粘連分離較好，增加術后宮內妊娠率。保守治療主要依靠妊娠對藥物的自然吸收，但不能分離盆腔粘連，壞死組織可能造成輸卵管粘連或阻塞，增加輸卵管梗阻率，降低術后宮內妊娠率，且易導致復發性宮外孕。因此，對有生育要求的異位妊娠患者，應盡可能采取保守手術治療，以提高再生育能力[14-16]。

綜上所述，保守手術治療異位妊娠的臨床應用效果確切，可加速血β人絨毛膜促性腺激素的恢復，提高輸卵管的通暢程度及妊娠率。