難治性產后出血患者切除子宮的影響因素分析

顏宇博，李丹，高偉超，王楓，曹艷秋，趙慧

（遼寧省錦州市婦嬰醫院產科，遼寧 錦州 121000）

產后出血是產科常見病癥，也是造成孕產婦死亡的首要原因，正常分娩出血量一般≤300 mL，但受諸多因素的影響，部分產婦產后出血量超出正常范圍，則會發生產后出血。大部分產婦可通過使用宮縮劑、按摩子宮等方式控制出血情況，但少數患者必須采取手術、介入等治療，甚至必須切除子宮方可止血，臨床將這類需手術干預止血的產后出血稱為難治性產后出血[1]。雖然子宮切除術是治療難治性產后出血的有效措施，但因切除子宮，患者將喪失生育能力及月經來潮等，對產婦的身心健康造成極大損害，尤其是對年輕或無子女的女性傷害更大[2]。但僅采取保守治療措施，可能延誤救治時機，最終導致產婦死亡，故在臨床難治性產后出血搶救過程中，在挽救產婦生命的前提下，降低產婦子宮切除率，已成為臨床研究的重點[3]。而作為產科醫生應在產婦分娩過程中預知產后出血及子宮切除的可能性，并積極采取預防措施和救治準備，最大限度降低對產婦的損傷。基于此，本研究旨在探討難治性產后出血患者切除子宮的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年2月至2020年2月收治的112例難治性產后出血患者的臨床資料，根據術式的不同分為子宮切除組（n=30）和子宮保留組（n=82）。子宮切除組年齡24～41歲，平均（31.46±3.25）歲；單胎妊娠27例，雙胎妊娠3例；新生兒體質量1.59～3.63 kg，平均（2.36±0.61）kg。子宮保留組年齡23～42歲，平均（31.85±3.74）歲；單胎妊娠73例，雙胎妊娠9例；新生兒體質量1.52～3.72 kg，平均（2.39±0.64）kg。兩組年齡、胎數、新生兒體質量等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：符合《產后出血預防與處理指南》[4]中有關難治性產后出血的診斷標準；均經宮縮劑、宮腔填塞、子宮動脈結扎等保守治療無效后，采取子宮切除術；臨床資料完整。排除標準：合并重要臟器器質性損傷；伴有惡性腫瘤；合并精神系統疾病、無法溝通。

1.2 方法 收集、整理難治性產后出血產婦的臨床資料，包括：①一般資料：年齡、分娩孕周、孕產次、分娩方式、胎數、瘢痕子宮；②病歷資料：產后24 h出血量、巨大胎兒、宮縮乏力、胎盤因素（胎盤早剝、胎盤植入、前置胎盤）、子宮/產道損傷、凝血功能障礙（羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝）等。通過容積法和稱重法計算評估出血量。

1.3 觀察指標 單因素分析難治性產后出血患者切除子宮的影響因素，并進行難治性產后出血患者切除子宮的多因素分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸方法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析難治性產后出血患者切除子宮的影響因素經單因素分析，分娩孕周、剖宮產、瘢痕子宮、出血量、宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙是難治性產后出血患者切除子宮的影響因素（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析難治性產后出血患者切除子宮的影響因素

2.2 難治性產后出血患者切除子宮的多因素分析 將單因素分析得到的可能影響因素設為自變量，為其賦值（分娩孕周：1=≥36周，0=＜36周；剖宮產：1=是，0=否；瘢痕子宮：1=有，0=無；出血量：1=≥2 500 mL，2=2 000～2 500 mL，3=1 000～2 000 mL；宮縮乏力：1=有，0=無；胎盤因素：1=有，0=無；凝血功能障礙：1=有，0=無），將難治性產后出血患者是否切除子宮作為因變量，經多項非條件Logistic回歸分析，瘢痕子宮、出血量≥2 500 mL、宮縮乏力、胎盤因素及凝血功能障礙是難治性產后出血患者切除子宮的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 難治性產后出血患者切除子宮的多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮不僅關系胚胎和胎兒生長發育，也是女性性激素的靶器官，對女性的生理和心理健康具有重要意義。故對發生難治性產后出血的產婦，應首先采取積極的綜合保守措施進行治療，但若保守治療無效，產婦生命受到威脅時，產科醫生也應果斷采取子宮切除術，以保障產婦生命安全。

本研究結果顯示，經多項非條件Logistic回歸分析，瘢痕子宮、出血量≥2 500 mL、宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙是難治性產后出血患者切除子宮的危險因素。分析原因為，胎盤、子宮、軟產道及凝血功能障礙均能誘發產后出血，其中宮縮乏力是產后出血的常見危險因素，產婦分娩后子宮纖維肌收縮力減弱或不協調，失去對肌束間血管的壓迫作用，導致宮腔內血管開放，引起產后出血，從而增加產婦子宮切除的可能性。相關研究顯示，現階段胎盤因素已取代子宮因素成為臨床急診子宮切除術的首要手術指征[5]，與本研究結果一致。本研究中，納入的難治性產后出血患者切除子宮的病因中，胎盤因素占比最高，故提示胎盤因素是難治性產后出血患者切除子宮的危險因素。二次或多次剖宮產或子宮肌瘤剔除術易導致瘢痕子宮形成，有研究[6]表明，當瘢痕子宮產婦再次妊娠時，子宮破裂、前置胎盤及術后出血等并發癥發生率明顯升高，其中以子宮破裂最常見；同時，瘢痕部位易出現壓痛，尤其在子宮收縮間歇期，子宮破裂會引起異常陰道流血、腹腔內出血、低血容量性休克、胎頭位置升高或回縮等癥狀，嚴重威脅母嬰生命安全；此外，瘢痕子宮會降低子宮肌纖維彈性，導致宮縮能力減弱，造成宮縮乏力性產后出血。故提示瘢痕子宮是難治性產后出血患者切除子宮的獨立危險因素。產后凝血功能障礙多是由羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝及胎盤早剝所致，其中以羊水栓塞最兇險，患者早期便會發生嚴重的凝血功能障礙，出血兇猛，需采取緊急的處理，盡快切除子宮，阻斷大出血，因此，凝血功能障礙為難治性產后出血的危險因素[7]。研究[8]指出，當產婦產后出血量＞1 000 mL時，子宮切除風險性明顯增高，且術后并發癥也明顯增多；而對于出血量≤1 000 mL，多采用宮腔填塞、子宮動脈結扎等保守治療即可止血，少部分仍無法止血者采用介入經導管動脈栓塞術、子宮背帶式縫合術等也可有效止血；但當患者出血量≥2 500 mL時，需盡快實施子宮切除術，避免產婦因失血過多而死亡，故對該類患者手術適應證及手術時機的選取尤為關鍵。

綜上所述，胎盤因素、瘢痕子宮、出血量≥2 500 mL及凝血功能障礙是難治性產后出血患者切除子宮的危險因素，故應積極采取有效產前預防措施，以降低子宮切除率，且對保守治療無效而實行子宮切除術患者，應密切關注手術指征，選擇最佳手術時機，以提高手術安全性。