口腔頜面部惡性腫瘤患者腸內營養喂養不耐受狀況及影響因素

曾佳琪，張 博，蘇紅輝

中南大學湘雅三醫院口腔科，湖南 長沙410013

2020年國際癌癥研究機構數據顯示，口腔頜面部惡性腫瘤年新發病例和年死亡病例分別為37萬和17萬，居頭頸部腫瘤第2位［1］。口腔頜面部惡性腫瘤治療以手術為主，患者術后常存在張口受限、咀嚼吞咽功能障礙等問題，同時術后高代謝狀態使營養物質消耗增加、合成減少，從而導致患者營養風險明顯增加［2］。48.9%口腔頜面部惡性腫瘤患者存在營養不良［3］，營養不良會使患者術后并發癥發生率和病死率提高，住院時間延長，影響患者臨床結局和生活質量［4］。目前腸內營養（EN）是臨床上首選的營養支持方法，能有效提高患者營養水平和免疫功能，改善患者疾病預后及術后生活質量［5,6］。然而口腔頜面部惡性腫瘤患者在EN實施過程中常出現喂養不耐受（FI），表現為腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀，可造成EN 暫停或中止［7］，是導致患者住院時間延長和預后不佳的重要原因之一［8］。目前針對危重癥［9］、創傷［10］、膿毒癥［11］患者FI 已開展許多研究，但口腔頜面部惡性腫瘤患者FI 發生率和影響因素尚不清楚。本研究旨在了解口腔頜面部惡性腫瘤患者FI發生情況，并探討其影響因素，為下一步制定干預策略提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2021年3月在湖南省某三級甲等綜合醫院住院治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者作為研究對象。納入標準：病理診斷為口腔頜面部惡性腫瘤；年齡＞18周歲；接受手術治療；通過鼻胃管實施EN，腸內營養制劑主要包括瑞能、安素、能全力等。排除標準：患有胃腸道腫瘤；有胃腸道疾病或慢性腹瀉者；既往有胃腸道手術史；病例資料記錄不全者。符合標準的EN患者共122例，其中男111例，女11例，年齡51.22±10.02歲，按照第8版美國癌癥聯合委員會/國際抗癌聯盟的口腔惡性腫瘤TNM分期標準［12］，將患者分為Ⅰ期6例、Ⅱ期59例、Ⅲ期25例、ⅣA期22例、ⅣB期6例、ⅣC期4例；根據患者EN是否耐受分為耐受組（n=70）與不耐受組（n=52）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 FI判斷標準 本研究FI判斷標準依據2012年歐洲危重病醫學會所提出的定義：實施EN后出現胃腸道不良反應，如反流或嘔吐、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘、胃殘余量≥500 mL/24 h；實施EN 72 h后，未能完成患者20 kcal/（kg·d）的能量需求目標；EN因臨床原因終止［13］。研究對象滿足其一則視為發生FI［14］。

1.2.2 資料收集表 在查閱國內外文獻［15-17］的基礎上，選入可能的影響因素，通過自行設計口腔頜面部惡性腫瘤患者EN耐受性情況及相關因素記錄表，采用雙人查對法回顧性收集患者資料，包括：一般資料（年齡、性別、身高、體質量、病理分期）、EN實施情況（EN開始時間、EN制劑種類）、耐受性情況（是否耐受、EN第幾天出現不耐受、不耐受持續時間、不耐受表現）、臨床治療（物理降溫、鼻飼藥物）、藥物應用（鎮靜藥、血管活性物、抑酸藥、鉀制劑、抗生素種類、激素藥）、生化檢查（血清總蛋白、白蛋白、血糖、血鉀濃度）。

1.2.3 資料收集方法 在取得資料收集單位同意后，通過醫院病例資料管理系統查詢2018年3月～2021年3月入住該院口腔科的頜面部惡性腫瘤患者住院號，由研究者篩選出符合納入、排除標準的研究對象，查閱其病程記錄、護理記錄單及檢驗報告，采用雙人查對法收集并錄入資料。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件進行資料錄入和分析。計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口腔頜面部腫瘤患者FI發生情況

本研究結果顯示，52例（42.60%）發生FI，其中18例（34.62%）發生反流/嘔吐，16例（30.77%）發生腹脹，8例（15.38%）發生胃痛，7 例（13.46%）發生腹瀉，3 例（5.77%）發生便秘。患者出現FI時間為2.06±1.697 d，持續時間1.48±0.610 d；有14例（26.92%）因此而中斷EN。

2.2 口腔頜面部腫瘤患者FI單因素分析

單因素分析結果顯示，性別、添加膳食纖維、低蛋白血癥、使用鉀制劑、鎮靜藥、血管活性藥對口腔頜面部腫瘤患者FI的發生有影響，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 口腔頜面部惡性腫瘤患者FI單因素分析Tab.1 Univariate analysis of factors associated with enteral feeding intolerance in patients with malignant oral and maxillofacial tumors[n(%)]

2.3 口腔頜面部惡性腫瘤患者發生FI的Logistic回歸分析

將單因素分析有統計學意義的因素作為自變量，以是否發生FI作為因變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，使用鉀制劑、鎮靜藥、低蛋白血癥是影響口腔頜面部惡性腫瘤患者發生FI的獨立危險因素（P＜0.05），添加膳食纖維是其保護因素（P＜0.05，表2～3）。

表2 自變量賦值Tab.2 Coding for independent variables

3 討論

本研究結果顯示，口腔頜面部惡性腫瘤患者FI發生率為42.60%，高于創傷患者FI發生率33.3%［10］，可能是患者腫瘤浸潤范圍大或出現淋巴結轉移，手術時間延長，引發機體應激性反應，導致胃黏膜損傷；但低于重癥患者的58.7%［14］，可能與重癥患者常伴隨不同程度的基礎性疾病有關。張國虹等［18］研究顯示危重患者FI以腹瀉最為常見，但本研究中FI 主要表現為反流/嘔吐（34.62%）、腹脹（30.77%），這可能是口腔頜面部惡性腫瘤患者術后臥床休息且易并發感染，使胃腸道蠕動減弱，易出現胃潴留，從而發生嘔吐、腹脹。

本研究中患者出現FI時間為2.06±1.697 d，與現有研究［19］一致。FI多發生在EN實施開始3 d內，這與術后急性應激期相吻合，在此期間機體發生神經和內分泌系統改變，導致胃腸道吸收和動力障礙［20］，提示醫護人員應在EN早期密切觀察患者耐受性情況。患者FI持續時間1.48±0.610 d，少于Lavrentieva等［21］報道的危重感染性燒傷患者持續FI 4.7±3.5 d，可能是醫師及時進行了調整喂養量、給予促胃動力藥物等措施，患者胃腸功能恢復快，這提示醫護人員應對患者FI予以足夠重視并及時處理。本研究中有26.92%FI患者因此而中斷EN，營養攝入量不足，未能達到能量需求目標；研究表明，FI是EN中斷、喂養不達標的主要原因之一［22］，也是患者胃腸道功能紊亂的標志［7］。有研究發現因FI導致EN頻繁中斷的患者有較高死亡率［23］。由此可見，提高患者喂養耐受性對EN的順利進行有重要意義，科室管理者應定期組織培訓，通過分享國內外文獻、解讀最新指南、個案分析等方式來提高醫護人員對FI的知識掌握與重視程度，采取切實有效的措施來降低FI的發生率。

一項針對危重患者FI的Meta分析［9］顯示，年齡＞60歲、腸內營養開始時間延遲、腹內壓高、鎮靜藥、血管活性藥、高APACHEⅡ評分、機械通氣及低蛋白血癥是其危險因素。而本研究結果與其不盡相同，使用鉀制劑、鎮靜藥、低蛋白血癥是口腔頜面部惡性腫瘤患者發生FI的獨立危險因素。究其原因，本研究結果中年齡＞60歲不是其危險因素，可能是口腔頜面部惡性腫瘤常發年齡段為40～60歲；95%的本研究對象EN開始時間在48 h內，EN開始時間延遲人數較少，可比性不高；口腔頜面部惡性腫瘤患者術后未進行APACHEⅡ評分，無機械通氣需求，因此未納入口腔頜面部惡性腫瘤患者FI危險因素。

表3 口腔頜面部惡性腫瘤患者FI影響因素的Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of factors affecting enteral feeding intolerance in patients with malignant oral and maxillofacial tumors

口腔頜面部惡性腫瘤患者術后因手術切口大、術中體液丟失等原因易出現低鉀血癥［24］，常采用口服補鉀來進行糾正，但本研究發現使用鉀制劑使其發生FI的風險增加了4.125倍。鉀制劑作為高滲性液體，對患者胃腸道尤其是空腹狀態下有較強刺激作用，通過小腸時還會引起大量液體滯留，當超過其自身吸收能力時則引起腹瀉［25］；同時，口腔頜面部惡性腫瘤患者進行EN時，處于術后應激狀態且有禁食經歷，使胃腸道對鉀制劑不易耐受。因此，護理人員在給予鼻飼鉀制劑時，應避免患者空腹，且注意進行稀釋后使用；若患者已發生腹瀉，醫師應改變鉀制劑的給藥途徑，采用靜脈補鉀。

使用鎮靜藥是口腔頜面部惡性腫瘤患者發生FI的危險因素，其發生率是未使用者的4.860倍，這是因為鎮靜藥會影響患者胃腸道蠕動能力，導致胃排空障礙，使患者發生胃潴留，從而引起患者出現惡心嘔吐等不耐受癥狀［26］。盡管對于胃殘余量的管理存在爭議，2016年美國腸外與腸內營養學會［27］建議胃殘余量監測不作為患者EN常規護理措施，認為其不能降低FI發生率，但目前胃殘余量監測對于評估患者喂養耐受性仍有重要意義，是應用最廣泛和最簡單有效的評估方法。一項Meta 分析［28］顯示，甲氧氯普胺和紅霉素能降低FI 風險。針對使用鎮靜藥的EN患者，醫護人員應監測胃殘余量，如果鼻飼前胃殘余量＞200 mL，應予以調整輸注速度或暫停鼻飼腸內營養制劑，必要時可應用甲氧氯普胺等促胃動力藥物。

低蛋白血癥的口腔頜面部惡性腫瘤患者更易發生FI，其危險性增加了3.557倍。這是因為低蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓下降，使腸道黏膜水腫，降低機體消化吸收功能，胃排空時間延長，引起腹脹、惡心嘔吐等不耐受表現［29］。因此，醫護人員在實施EN時應關注患者血清總蛋白、白蛋白的變化情況，注意補充機體所需蛋白質，調整喂養量，必要時給予促蛋白質合成藥物或計劃補充外源性白蛋白，避免患者出現低蛋白血癥，預防EN不耐受的發生，減少喂養中斷，從而增加患者的營養攝入。

本研究發現，腸內營養制劑中添加膳食纖維是口腔頜面部惡性腫瘤患者發生EN喂養不耐受的保護性因素。膳食纖維發酵產生短鏈脂肪酸，刺激結腸分泌5-羥色胺等神經遞質和激素，促進腸道蠕動，來直接改善腸動力障礙［30］，還可間接通過調節腸道菌群、保護腸黏膜屏障來進一步改善腸動力障礙［31］。有學者通過對重癥胰腺炎患者進行隨機對照試驗，發現添加膳食纖維可縮短患者喂養達標時間，改善腸動力障礙，降低FI發生率［32］。因此，醫護人員應推薦患者選擇添加膳食纖維的腸內營養制劑來進行營養支持，以減少患者FI的發生。

綜上所述，口腔頜面部惡性腫瘤患者FI發生率較高，且受到多方面因素影響，使用鉀制劑、使用鎮靜藥、低蛋白血癥是口腔頜面部惡性腫瘤患者發生FI的獨立危險因素，腸內營養制劑中添加膳食纖維是其保護性因素。醫護人員應充分了解影響患者FI的因素，在規范EN操作的基礎上，鼻飼鉀制劑時注意避免空腹并稀釋后使用，監測使用鎮靜藥患者的胃殘余量，觀察患者血清總蛋白、白蛋白水平，建議使用添加膳食纖維的腸內營養制劑，從而預防EN喂養不耐受的發生。但本研究為單中心回顧性研究，有一定局限性，未來需進一步進行大樣本、多中心研究，建立口腔頜面部惡性腫瘤患者EN喂養耐受性的數據庫，以擴大樣本量，減小誤差。