不同評價系統對慢阻肺患者病情及治療療效的評估價值

譚漫琳，簡文星，梁秋菊，李樹鈞，崔海燕

1南方醫科大學第三附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 廣州 510630；2中國人民解放軍77228 部隊，云南大理 671003；3南方醫科大學深圳醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 深圳518100

呼吸困難是慢阻肺導致殘疾和焦慮的主要原因［1］，咳嗽、咳痰和胸悶也是慢阻肺常見肺內表現，在重癥患者中還可能出現肌肉萎縮、抑郁等肺外表現［2］。肺功能檢查對慢阻肺急性加重風險及預后評估、藥物療效評估等方面均有重要意義，但肺功能測量并不能全面反映患者整體情況，臨床常見肺功能受損程度與患者癥狀、活動耐力等“不匹配”的情況。部分患者有嚴重的氣道阻塞，但仍有較高的活動耐力，而部分患者盡管氣道阻塞程度很輕微，但活動耐力也較差［3］。除此之外，肺功能短期內并不會有太大改變，對于藥物療效的短期評價欠敏感，為更好的指導治療，常需對慢阻肺患者肺內和肺外癥狀及其對生活質量的影響、合并癥等多個方面進行綜合評估。目前有很多用于評估慢阻肺癥狀、生活質量及合并癥等各個方面的評價量表［4］，但各量表耗時、內容等多方面均有不同［5］，部分量表多用于臨床試驗研究中，在臨床工作中尚未普及，如何在臨床工作中更好地選擇和應用這些量表，做到效率最大化，需進一步研究和討論。

臨床最常用的評估指標呼吸困難評分（mMRC）、慢阻肺評估測試（CAT）可對慢阻肺急性加重風險進行評估［6］，其他評分表如基礎呼吸困難指數（BDI）也可用于呼吸困難評估，是多維測量手段［7］，呼吸困難變化指數（TDI）用于評估呼吸困難在BDI基礎上的變化情況［7］，慢阻肺臨床問卷（CCQ）用于評估臨床癥狀控制情況［8］，圣喬治呼吸問卷（SGRQ）用于生活質量評估［9］，BODE指數包含體質量指數、氣流受限程度、呼吸困難程度及6 min步行距離（6MWD），屬于綜合評估［10］，漢密爾頓抑郁量表（HDRS）可用于篩查慢阻肺是否合并抑郁［11］。有文獻做過CAT、mMRC、CCQ、SGRQ、BODE與第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pred）的相關性研究［5］，但尚未涉及各評價系統對于患者治療療效的評估價值。

FEV1%pred是評估患者氣流受限程度的客觀指標，但并非所有患者均可完成肺功能測量，且除外肺功能檢查，尚需評估患者癥狀、生活質量等方面的情況，這些量表與肺功能的相關性分析可用于指導無肺功能檢查數據時的臨床診療，同時，通過分析不同量表的可信度及適用性等，可協助臨床醫師在臨床工作中更好地運用量表，以提高患者生活質量及生存率。本文在前人研究［5］基礎上，增加呼吸困難評價量表BDI及TDI，對患者呼吸困難情況進行多維評估，并通過HDRS對慢阻肺患者是否合并抑郁進行初步篩查，探索各評價系統與患者是否合并抑郁之間的關系，同時，本研究根據出院吸入藥物治療方案將患者分為單藥組、二聯組與三聯組，比較3組患者治療1月后CAT、mMRC、TDI、CCQ、SGRQ、HDRS，進一步驗證各評分系統的有效性和實用性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2020年11月～2021年1月南方醫科大第三附屬醫院呼吸與危重癥醫學科收治的慢阻肺急性加重患者。納入標準：（1）符合2021年慢性阻塞性肺疾病全球創議對慢阻肺的診斷標準［2］：存在呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰等呼吸道癥狀，和（或）危險因素暴露史，經吸入支氣管擴張劑后，肺功能檢查提示FEV1/FVC＜0.7，存在持續的氣流受限；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》對慢阻肺急性加重的診斷［12］：慢阻肺患者呼吸系統癥狀出現急性加重，典型表現為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和（或）痰液呈膿性，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。排除標準：（1）入院時合并有活動性肺結核、晚期肺癌、肺栓塞、彌漫性泛細支氣管炎等；（2）合并有急性心力衰竭、腦血管意外等嚴重威脅患者生命的心腦血管疾病；（3）合并神經-肌肉系統疾病如重癥肌無力、格林巴利綜合征等；（4）合并有嚴重肝腎功能衰竭者。

本研究已通過南方醫科大學第三附屬醫院倫理委員會批準（批號：2021-005-004）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 共納入61例患者，經過排除標準嚴格篩選后，最終納入28例患者進行回顧性分析，其中男性26例，女性2例，年齡70.18±7.03歲，BMI為20.36±2.92 kg/m2，病程8.96±7.23年，男性均有吸煙史，吸煙指數900.8±517.86年支，其中戒煙者18例（69.23%），戒煙10.03±7.56 年。根據GOLD 分級，GOLD 1 級1 例（3.6%），GOLD 2 級3 例（10.7%），GOLD 3 級10 例（35.7%），GOLD 4級14例（50%）。最常見合并癥依次為：高血壓病、前列腺增生、冠心病、糖尿病，住院時間13.14±7.34 d。

1.2.2 肺功能與評分 收集患者入院時肺功能、CAT、mMRC、BDI、CCQ、SGRQ、BODE、HDRS以及出院1月后CAT、mMRC、TDI、CCQ、SGRQ、HDRS。

1.2.3 分組 按照患者出院后吸入維持藥物將患者分為單藥組（噻托溴銨2.5 μg，2吸，1次/d）、二聯組（沙美特羅替卡松50 μg/250 μg，1吸，2次/d，或茚達特羅格隆溴銨110/50 μg，1吸，1次/d）、三聯組（噻托溴銨2.5 μg，2吸，1次/d+沙美特羅替卡松50 μg/250 μg，1吸2次/d）。

1.4 統計方法

使用SPSS 26.0對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差或M（QR）描述，計數資料用頻數或百分比描述，相關性分析采用Pearson（r）或Spearman（rs）檢驗，治療前后評分變化分析采用配對t檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 相關性分析

年齡、BMI、吸煙指數、病程與FEV1%pred、6MWD、CAT、mMRC、BDI、CCQ 單項評分及總分、SGRQ單項評分及總分、HDRS間均無顯著相關性（P＞0.05）或僅呈弱相關（|r|＜0.5，表1）。

表1 各項評分問卷間的相關性Tab.1 Correlations among the evaluation systems

2.2 總體療效分析

在1月的隨訪時間內，3例失訪，5例再次出現慢阻肺急性加重，最終納入20例患者進行臨床療效分析，以所有患者為整體進行分析，結果顯示，除CCQ心理評分以及HDRS外，治療前后其余各評分之間的差異均具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 所有患者治療后各評分變化情況Tab.2 Changes of the scores of the assessment tools in all the patients after treatment(Mean±SD)

2.3 療效比較

出院后單藥維持治療組共8例，二聯用藥維持組共10例，三聯用藥維持組共10例，在1月的隨訪時間內，3例失訪，5例再次出現慢阻肺急性加重，最終納入20例患者進行臨床療效分析，其中單藥維持治療者5例，二聯用藥維持組8例，三聯用藥維持組7例。二聯組CAT、mMRC、CCQ總分、CCQ癥狀評分、SGRQ總分、SGRQ3 部分評分均較前下降，三聯組SGRQ 總分、SGRQ活動評分、CCQ總分、CCQ癥狀評分、CCQ活動評分均有下降（P＜0.05），但3組間評分及TDI評分差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 患者治療后評分變化情況Tab.3 Changes of the scores of the assessment tools in patients with different inhaled medications after discharge(Mean±SD)

3 討論

3.1 各評分系統實用性及臨床意義

CAT是臨床應用廣泛的慢阻肺生活質量評估表，其內容較為全面、可信度高，且通俗易懂、耗時短，廣泛用于慢阻肺急性加重風險評估［13］。CAT評分除用于慢阻肺急性加重風險評估外，也可作為一項補充評估工具預測慢阻肺所致健康狀態的惡化、抑郁以及病死率［14］。

mMRC用于評估呼吸困難程度，與慢阻肺致殘率及死亡率密切相關［15］，但mMRC是單維評估手段，療效反應欠敏感，且慢阻肺患者常常會減少或避免此類活動以減少呼吸困難的發生。BDI、TDI評分包含患者功能性損害程度、引起呼吸困難的活動強度以及引起呼吸困難的用力程度3個方面［7］，是多維度評分，更精準、全面，且簡明易懂、耗時短，無論是否為醫務工作者，都能良好、快速掌握評分細則。BDI、TDI已廣泛用于臨床試驗中，相較于mMRC，BDI與慢阻肺合并抑郁的相關性更強［15］。本研究顯示，mMRC與BDI、SGRQ活動評分高度相關，BDI與CCQ總分、CCQ活動評分、SGRQ活動及總分高度負相關，但相對于mMRC，BDI與CCQ總分、CCQ活動評分、SGRQ總分、SGRQ功能活動評分相關性明顯更強，因此，在二者耗時差距不大的情況下，采用BDI對患者呼吸困難程度進行評分，能更加全面的反應患者的呼吸困難程度、活動能力及生活質量等。

CCQ能很好地反應臨床療效，CCQ與SGRQ顯著相關，CCQ總分及各部分評分與GOLD分級、BODE均顯著相關，CCQ癥狀、活動評分與SGRQ、CAT亦顯著相關，CCQ總分與mMRC、BDI、抑郁評分也有顯著相關性；療效反應研究示，慢阻肺急性加重患者經治療后CCQ 明顯下降［4］。本研究顯示，CCQ 活動評分與mMRC、SGRQ活動評分高度正相關，與BDI高度負相關，CCQ癥狀評分與CAT及SGRQ癥狀評分、CCQ心理評分與HDRS及SGRQ影響評分均為中度正相關，提示本研究部分結果與已有臨床試驗結果相一致。CCQ可信度、有效性及治療反應性均很高，且耗時短、重復性好，其總分及各部分評分均能良好反應患者病情，建議廣泛應用于臨床工作中［4］。

SGRQ是較全面的疾病特異性生活質量健康問卷，主要用于臨床試驗，其真實性和靈敏性強、可信度高，但耗時長，統計方法復雜，對患者耐心程度及理解能力要求較高。研究顯示，mMRC、6MWD與SGRQ活動評分密切相關，SGRQ影響評分與患者是否合并抑郁高度相關［9］。本研究顯示，SGRQ活動評分與mMRC呈高度正相關，SGRQ影響評分與HDRS中度正相關，SGRQ癥狀及活動評分與FEV1%pred均為中度正相關，SGRQ癥狀評分與CAT也呈中度正相關，與已有研究略有出入，考慮與本研究樣本量較小有關。目前許多臨床研究均有使用SGRQ進行療效評價，如烏美溴銨對慢阻肺生活質量改善情況的研究［16］、ICS/LABA對比LAMA改善慢阻肺患者生活質量的研究等［17］，提示SGRQ在臨床療效評價中的作用不容忽視。ECLIPSE研究顯示，SGRQ是慢阻肺8年全因死亡率的獨立預測因子之一，總分在基線水平升高4分及以上，死亡風險增大［18］。

BODE包含BMI、FEV1%pred、mMRC、6MWD，其分值越高，死亡風險越大［10］。在6 min步行試驗中脈氧飽和度反復下降的患者，是慢阻肺患者呼吸相關及全因死亡率的風險因素［19］，1年內BODE的變化比FEV1的變化更有生存預測價值［20］。研究顯示，在慢阻肺患者中，BODE 也是患者8 年全因死亡率的獨立預測指標之一［18］。本研究納入的患者中，BODE指數波動在1～8，與SGRQ活動評分高度正相關，這與BODE指數和SGRQ評分均可預測死亡風險相一致。

慢阻肺常合并抑郁，不同地區患病率為18%～80%［21］，患病率相似甚至超過合并有抑郁的癌癥、艾滋病、心臟病患者［22］，但常漏診漏治。有研究表明，不足1/3的患者獲得了充分的抗抑郁治療［23］。本研究納入的患者中，3例達到診斷抑郁標準，其中1例為嚴重抑郁，但僅1例患者獲得抗抑郁治療。慢阻肺合并抑郁常與不良預后相關［24,25］，如急性加重率增加、住院時間延長、死亡率升高、癥狀負擔加重、生理和社會功能受損等［21,24］。研究表明，慢阻肺患者的自殺傾向是非慢阻肺患者的1.9倍［25］。本研究顯示，HDRS與CCQ心理評分、SGRQ影響評分中度正相關，因此建議，必要時應對慢阻肺患者進行HDRS評分，篩查是否合并抑郁，避免漏診漏治。

3.2 不同吸入藥物臨床療效

除外CCQ心理評分及HDRS外，患者總體評分均有改善；單藥組CCQ癥狀評分及總分均下降，二聯組CAT、mMRC、CCQ總分、CCQ癥狀評分、SGRQ總分、SGRQ3 部分評分均較前下降，三聯組SGRQ 總分、SGRQ活動評分、CCQ總分、CCQ癥狀評分、CCQ活動評分均有下降（P＜0.05），但3組間評分及TDI評分差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究顯示不同吸入維持藥物組別間差異不明顯，考慮原因為：本研究樣本量較少；本研究為觀察性研究，患者吸入藥物種類并未統一標準，患者出院后吸入藥物種類可能會受到不同醫生用藥習慣影響；患者性別在不同分組間有統計學差異，可能對結果產生影響；本研究涉及藥物種類繁多，且受其他未控制變量影響，譬如部分患者采用無創呼吸機治療，部分患者使用普通家庭氧療，僅用單藥、二聯用藥、三聯用藥來評估患者治療療效，用藥分組較為粗略，可能會影響到藥物療效的實際評估。但研究顯示，不同評分系統對于臨床治療均有不同程度的反應靈敏性，可常規用于臨床治療療效評價。

綜上所述，關于評估慢阻肺疾病狀態的CAT、mMRC、BDI、CCQ、SGRQ、BODE 各有其優缺點。CAT、mMRC、BDI、CCQ耗時短、簡明易懂、重復性好，可用于時間緊迫的門診或患者平時自我評估中，但相對于mMRC，更加推薦使用BDI及TDI對患者進行呼吸困難程度的評估；在懷疑患者有抑郁傾向時，相對于CAT，更加推薦使用CCQ；SGRQ評分內容繁多，但更加全面準確地反應患者生活狀態及預后，如時間充分，建議對患者進行動態評估；BODE評分相對復雜，但對于患者未來生存率有極高的預測價值，在有條件完善肺功能檢查的情況下，建議同時完善6 min步行試驗以對患者進行BODE評分。此外，建議對慢阻肺患者進行常規抑郁篩查，及時給與充分的抗抑郁治療，以提高患者依從性并改善患者預后。各評分系統間均有不同程度的相關性，是慢阻肺患者肺功能檢查的有效補充，臨床醫生可根據實際情況選用不同評分系統，全面掌握患者疾病狀態，做出更有利于患者預后的臨床決策。