COVID-19患者的消化道癥狀及營養治療

呂小東,任亦星,鮮 印,何 明

(川北醫學院附屬醫院胃腸外科 川北醫學院肝膽胰腸疾病研究所，四川 南充 637000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)由感染新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)導致,據約翰·霍普金斯大學實時統計數據，截至2020年9月8日，全球已累計確診27 460 952例，死亡892 960例，病死率為3.3%；我國累計確診90 580例，治愈85 395例，死亡4 740例，病死率為5.2%[1]。COVID-19患者臨床主要表現為發熱，體溫常在37.3℃以上，此為大多數病例的首發癥狀。影像學CT提示肺多發性的小斑片影及間質改變，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變[2]。COVID-19感染主要引起呼吸系統損傷，但同時可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、厭食等消化道癥狀。一項回顧性研究[3]報道，2 800例COVID-19患者中出現消化道癥狀的比率為：腹瀉占7.5%，惡心占4.5%，厭食占4.4%，嘔吐占1.3%，腹痛占0.5%，噯氣占0.3%。研究[4]證實，部分病例首發癥狀即出現于消化道,提示消化道癥狀是COVID-19患者除呼吸道癥狀外的另一主要表現。值得注意的是，患者的營養狀況在臨床診治中極易被忽視，但良好的營養支持方案又是患者順利康復的必要條件。因此，為加強對COVID-19患者消化系統癥狀的觀察，提升對營養治療的重視程度，本文就目前已知的COVID-19消化道相關癥狀及營養治療方案進行綜述。

1 COVID-19的傳播特性及臨床癥狀

SARS-CoV-2為β屬的冠狀病毒，可能是介于蝙蝠冠狀病毒和未知冠狀病毒細胞表面受體的重組病毒[2,5]。SARS-CoV-2傳染性極強，傳播十分迅速，可通過飛沫、接觸和氣溶膠傳播，也可能存在糞口傳播[6]。COVID-19以發熱、乏力、干咳為主要臨床表現，伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，一般輕癥無特殊，但嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等，危及患者生命。

2 COVID-19患者消化道癥狀

由于早期對COVID-19缺乏認識和臨床觀察，對呼吸系統之外的臨床表現尚關注不足。隨著病例數量的急劇增加，臨床發現一半以上患者伴有消化道癥狀，主要表現為厭食、腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛，在重癥COVID-19患者中，消化系統癥狀發生率更高[7]。Yang等[8]報道一例COVID-19患者，該患者有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎病史，入院時主訴“腹瀉3 d，發熱2 d”，腹瀉為其首發臨床體征。方丹等[9]研究也發現，在起病和就診的過程中，約79.1%的患者出現消化道癥狀，其中惡心占29.4%，嘔吐占15.9%，腹痛占6.0%，腹瀉占49.5%。可見，在COVID-19患者中，出現消化道癥狀的病例十分常見。見表1。

表1 COVID-19相關文獻中患者消化道癥狀發生情況[例(%)]

此外，有研究發現伴隨消化道癥狀的COVID-19患者治愈時間長于僅有呼吸系統癥狀的患者。Han等[10]對206例COVID-19患者研究發現，其中48例僅有消化系統癥狀，89例僅有呼吸系統癥狀，69例既有消化系統癥狀又有呼吸系統癥狀；117例伴隨消化系統癥狀的患者中，67例出現腹瀉，且40例(19.4%)患者以腹瀉為首發癥狀；具有消化系統癥狀的患者在癥狀出現至SARS-CoV-2清除的時間更長，其糞便SARS-CoV-2核酸檢測陽性率為73.3%，遠高于僅伴呼吸系統癥狀患者的陽性率(14.3%)。Pan等[11]對COVID-19患者的研究也得出了同樣的結論，有消化道癥狀的患者發病時間更提前，明顯長于無消化道癥狀的感染者，隨著疾病嚴重程度的增加，消化系統癥狀更嚴重。因此，與無消化道癥狀的患者相比，對于有消化道癥狀的高危患者，需要引起高度重視。

COVID-19患者出現消化道癥狀的原因可能是由于胃腸道是SARS-CoV-2潛在的傳播途徑和靶器官，因此糞便SARS-CoV-2核酸檢測在有消化道癥狀COVID-19診斷中尤為重要。一項包括4 243例患者的薈萃分析[13]發現，從呼吸道SARS-CoV-2核酸檢測陰性后收集的患者糞便標本中，有70.3%SARS-CoV-2核酸檢測為陽性，并且腹瀉患者糞便SARS-CoV-2載量高于非腹瀉患者。Young等[14]在COVID-19患者的糞便(50.0%，4/8 )和血液(8.0%，1/12)中檢測出SARS-CoV-2 RNA，但尿中未檢測出。Lin等[12]對65例COVID-19住院患者糞便標本進行了SARS-CoV-2核酸檢測，其中42例有消化道癥狀，23例無消化道癥狀，SARS-CoV-2核酸檢測陽性者分別為22、9例。可見患者糞便SARS-CoV-2核酸檢測陽性率很高，尤其是伴隨消化道癥狀的患者陽性率更高。因此，在患者治療及康復期間，醫護人員在收集糞便標本或對患者進行內鏡檢查時應保持謹慎，防止接觸傳播疾病。另外，消化道癥狀可能也與血管緊張素I轉化酶2 (ACE2)有關。Qi等[15]認為ACE2是SARS-CoV-2感染人類細胞的宿主受體，ACE2主要表達于肺AT2、肝膽管細胞、結腸細胞、食管角化細胞、回腸ECs、直腸ECs、胃上皮細胞、腎近端小管。SARS-CoV-2可以利用共同受體或者輔助蛋白作為ACE2的伙伴以促進病毒的進入，根據ACE2在結腸上皮細胞中的表達譜，推測腺瘤和結直腸癌患者比健康人更容易感染SARS-CoV-2[16]。因此，對于腺瘤及結直腸癌患者需要高度警惕，防止感染SARS-CoV-2；同理當SARS-CoV-2感染患者出現消化道癥狀時，也應注意腺瘤及結直腸癌疾病的排查。

3 兒童COVID-19患者消化道癥狀

COVID-19兒童患者中消化道癥狀相對于成人似乎更加嚴重及普遍。Han等[17]將成人與兒童COVID-19患者對比研究發現，兒童腹瀉及嘔吐占比為57.1%，遠高于成人的8%。譚鑫等[18]對13例家庭聚集性COVID-19兒童病例進行觀察發現，有消化道癥狀者占比為38.5%。曾凌空等[19]報道1例武漢COVID-19新生兒，其早期臨床癥狀輕，病程中出現一過性發熱及腹瀉，反復咽拭子和肛拭子檢測SARS-CoV-2核酸陽性，提示呼吸道及消化道中均存在SARS-CoV-2。COVID-19兒童患者中消化道癥狀問題更凸顯的原因可能與兒童免疫發育尚未成熟有關。因此，COVID-19兒童患者群體并發其他消化系統疾病的風險相比成人可能更大。Turner等[20]對炎癥性腸病(IBD)患兒進行風險評估時提出此類擔憂，8例IBD患兒感染COVID-19，所有患兒通過免疫調節劑和生物制劑治療后感染并未加重。因此，在兒童COVID-19患者的診治中應該更加重視對消化道癥狀的觀察，避免延誤治療。

4 消化道癥狀的治療

目前，針對COVID-19患者消化道癥狀治療的系統報道仍然較少，尚缺乏標準的治療方案。多數患者在使用蒙脫石散、黃連素等治療后均能快速好轉，部分患者可自行好轉[9]。對于具有腹瀉癥狀的患者，止瀉的同時應充分補液和進行血鉀檢測，以維持機體電解質平衡，避免呼吸道和消化道的SARS-CoV-2導致腸道菌群紊亂，從而影響機體免疫功能[21]。由于益生菌能夠保持腸道菌群穩態，防止繼發性細菌感染。因此，適當用益生菌調節腸道菌群，可達到較好的治療效果[11]。

5 COVID-19患者的營養支持及管理措施

厭食、嘔吐、腹瀉等癥狀可能導致患者營養不良或貧血，均不利于感染控制及疾病治愈。因此，在COVID-19患者管理中，合理的營養支持顯得十分重要。Li等[22]對納入的182例COVID-19患者研究發現，27.5%的患者存在營養不良的風險，52.7%的患者確診為營養不良。糖尿病、小腿圍低和低脂蛋白均是營養不良的獨立危險因素，且COVID-19老年患者營養不良的發生率較高，對于具有以上獨立危險因素的患者尤其應該加強營養支持。同時，肥胖與超重也是除免疫功能低下之外導致COVID-19感染的另一個危險因素。Malavazos等[23]研究發現，在英國重癥監護中心中約72%的COVID-19患者伴有超重或肥胖，其中三分之二的超重或肥胖患者易產生嚴重并發癥。因此，在COVID-19的預防中，除保證充足的營養外，也應適當運動，維持機體良好的免疫功能，降低SARS-CoV-2感染的風險[24]。

充足的營養素供應是保證機體免疫系統和抗氧化防御系統功能的重要前提，為采用營養學的方法防治SARS-CoV-2感染，緩解COVID-19患者的病情提供重要的理論依據。李素云等[25]認為維生素C、D、E、K2以及鋅、硒、鐵、鎂等礦物質的補充，可維持免疫系統和抗氧化防御系統功能的穩定。Calder等[26]認為維生素、葉酸、微量元素等在支持免疫系統中產生重要互補作用。這些營養物質若攝入不足，將導致機體抗感染能力下降。Grant等[27]也認為維生素D可降低機體感染的風險，高劑量的維生素D3對于COVID-19患者治療有效，其機制可能是由于維生素 D可誘導抗菌肽和防御素，降低SARS-CoV-2的復制速度，減輕SARS-CoV-2對肺內膜損傷，降低導致肺炎的促炎細胞因子濃度，同時增加抗炎細胞因子濃度。Caccialanza等[28]提倡在患者入院時口服補充乳清蛋白，靜脈滴注多種維生素、多種礦物質微量元素溶液，以避免患者營養不良，免疫功能低下。Barazzoni等[29]研究報道，免疫功能低下、總體上營養不良的COVID-19患者預后較差，且病死率較高。對于在重癥監護病房(ICU)治療的COVID-19重癥患者，長時間ICU停留可能更易出現營養不良。因此，歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)對COVID-19患者的營養管理提出多條建議，可總結為：①檢查SARS-CoV-2易感人群的營養狀況，重點關注老年人和多病個體，對營養不良對象提供飲食指導，包括補充維生素和礦物質等其他微量營養素。②正常人群、隔離觀察人群、具備一定活動能力的患者均應保持一定量的體育運動。③當增加飲食攝入量不能達到營養目標時，可口服營養補充劑滿足患者需求，必要時可進行靜脈營養。④對于ICU患者，應根據其插管、吞咽、耐受性等情況，綜合考慮予以腸內或靜脈營養。

6 總結與展望

越來越多的研究證實，COVID-19患者消化道存在SARS-CoV-2，消化道癥狀的普遍性以及糞口傳播的可能性也被明確。伴有腹瀉等消化道癥狀的COVID-19患者，糞便中SARS-CoV-2 RNA檢測陽性的比例明顯高于無腹瀉患者，且消除糞便中SARS-CoV-2時間長于鼻腔和咽部[30]。因此，臨床診治過程中應提高對消化道癥狀的詢問及觀察。對伴有消化道癥狀的COVID-19患者的管理應規范處理其排泄廢物，同時應該延長預出院患者的觀察時間。對于明確診斷營養不良、免疫功能低下、嚴重基礎疾病、ICU觀察、伴厭食等消化道癥狀的患者治療中，應關注其營養狀況，合理、及時的營養干預可防止由于營養風險導致的多器官功能衰竭[31]。充足的營養支持可增強機體抗感染的能力，加快COVID-19患者的治愈。