妊娠合并血液病導致血小板減少行剖宮產術采用不同麻醉方式的產婦和胎兒預后：一項單中心12年回顧性研究

竇豆 張紅 馮藝 張曉紅 姜陸洋

北京大學人民醫院1麻醉科，2產科（北京100044）

妊娠期血小板減少病因多種多樣，其行剖宮產術可采取的麻醉方式包括全身麻醉、椎管內麻醉和局部浸潤麻醉［1］，多項研究表明不同麻醉方式對產后出血和新生兒Apgar 評分等影響不明顯［2-3］，但何種麻醉方式安全性更高有待于進一步研究［4-6］，不同麻醉方式的母嬰遠期結局也有待于進一步探究。本研究旨在回顧性收集并隨訪妊娠合并血液病導致血小板減少產婦資料，從而進一步探討該類產婦行剖宮產術不同麻醉方式的應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象既往12年合并血液病導致的血小板減少行剖宮產術產婦。納入四類主要可以導致血小板減少的血液系統合并疾病［7］：血液系統惡性腫瘤、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）、再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）和特發性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP），其診斷標準參照《血液病診斷與療效標準》［8-9］。

1.2 麻醉方法及分組標準

1.2.1 全身麻醉全身麻醉方案采用靜脈麻醉藥（異丙酚1 ～2 mg/kg 或依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg）+非去極化肌松藥（順式阿曲庫銨1.5 ～2 mg/kg 或羅庫溴銨0.6 ～1 mg/kg）誘導，胎兒娩出前吸入七氟醚（2%）+瑞芬太尼靜脈泵注0.12 μg/（kg·min）維持。

1.2.2 椎管內麻醉椎管內麻醉方案為蛛網膜下腔注射0.2%布比卡因3 ～5 mL 或0.5%羅哌卡因1.5 ～2 mL，同時留置硬膜外導管維持并選擇性留置導管進行術后硬膜外鎮痛。

1.2.3 局部浸潤麻醉局麻方案為術者分次1 ～2%利多卡因（總量＜400 mg）逐層浸潤。

1.2.4 分組按不同麻醉方式將納入對象分為GA 組和LA 組。其中LA 組采用的麻醉方式包括椎管內麻醉和局部浸潤麻醉。

1.3 研究指標

1.3.1 剖宮產術前一般狀況產婦年齡、孕周、ASA 分級、治療史、既往分娩史，術前日血常規等。

1.3.2 圍產期新生兒及產婦情況主要包括新生兒體質量、5 min Apgar 評分及術后鎮痛。

1.3.3 母兒目前身體狀況及生存情況記錄產婦出現的血液病病情特殊變化、再次妊娠不良事件、母親及子代不良結局及死亡原因。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。近似正態分布資料采用均數±標準差描述，非正態分布資料采用M（P25，P75），計數資料以例（%）表示；近似正態分布計量資料組間差異比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，偏態分布和等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水平P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料研究共納入合并血液病導致血小板減少產婦行剖宮產術297 例，成功隨訪200 例。納入過程見圖1，一般資料見表1。

圖1 研究對象納入流程圖Fig.1 Flow chart of research objects

2.2 產婦術前日血常規術前日血小板（platelet，

PLT）計數兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），而血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）和平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）差異無統計學意義（P＞0.05）；在凝血功能相關指標方面，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時間（prothrombin time，PT）兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。術前日紅細胞計數（red blood cell，RBC）與紅細胞壓積（hematocrit，HCT）組間差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 新生兒出生資料及圍術期產科情況除新生兒5 min Apgar 評分外，其余新生兒出生情況差異均無統計學意義（P＞0.05）。LA 組較GA 組具有更高術后硬膜外自控鎮痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）使用率（P＜0.05），兩組間靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）使用率差異無統計學意義（表3）。

2.4 電話隨訪結果電話隨訪距離手術日期（即表4 子代年齡）組間無顯著差異（隨訪時間≥12 個月）。GA 組成功隨訪184 例（68.2%），無單次多胎分娩史，孩子現存身體狀況智力低下合并癲癇1 例（0.5%），死亡1 例（0.5%），癲癇病因診斷為基因突變，死亡新生兒出生后2 d 死于因敗血癥導致的嚴重感染。LA 組成功隨訪16 例（59.3%），無單次多胎分娩。兩組間各項指標組間差異均無統計學意義（P＞0.05，表4）。

3 討論

血小板減少是妊娠合并血液系統疾病中的常見問題之一［10-12］。本研究通過分析我院過去12年產科資料，得出血液病導致血小板減少產婦行剖宮產術全身麻醉和局部麻醉均安全可行，總體來說不同麻醉方式母嬰結局均較良好。

表1 產婦一般資料Tab.1 General data of puerperas 例（%）

表2 產婦術前日血常規及凝血指標Tab.2 Blood routine and coagulation function indexes of puerperas before surgery ±s

表2 產婦術前日血常規及凝血指標Tab.2 Blood routine and coagulation function indexes of puerperas before surgery ±s

PLT［M（P25，P75），×109/L］PDW（%）MPV（fl）APTT（s）PT（s）RBC（×1012/L）HCT（%）GA組（n=184）25.0（15.0，40.0）16.3±4.4 9.9±2.2 26.5±3.1 10.1±2.1 3.1±1.1 30.0±6.7 LA組（n=16）115.5（92.0，175.8）17.0±1.8 10.15±1.9 28.7±2.9 10.0±0.8 4.0±0.6 36.9±4.6 P值＜0.001 0.79 0.84 0.09 0.83 0.01＜0.001

麻醉方式選擇：全身麻醉組的術前血小板計數水平低于局部麻醉組，大部分（75%）計數小于42.3 × 109/L，中位數26 × 109/L 屬于重度血小板減少［5，10，13］，兩組間在其他凝血指標方面差異不顯著，因而對于麻醉方式選擇的首要影響因素為血小板計數，合并中重度血小板減少產婦行剖宮產術宜首選全身麻醉［2］，血小板低于80 × 109/L 或PT時間（INR ＞1.4）APTT 時間（超過正常值上限）異常均不宜實施椎管內麻醉［14］，因其有創性操作可能導致硬膜外血腫甚至截癱等一系列不良結局。盡管GA 組和LA 組在病種組成成分上比較復雜，但總體分析GA 組孕周、術前紅細胞計數更低，ASA 分級，術前激素藥物史，輸血史等代表疾病嚴重程度的各項指標均高于LA 組，提示術前病情較重的產婦選擇全身麻醉的比例更高［2］，血小板計數不應是進行麻醉方式選擇的唯一標準，應結合患者的具體病情綜合考量。

表3 新生兒出生資料及圍術期產科情況Tab.3 Obstetric data of puerperas and fetus 例（%）

表4 電話隨訪結果Tab.4 The results of telephone follow-up 例（%）

圍術期產婦和新生兒指標：在圍術期產科安全及新生兒出生記錄資料中顯示，在新生兒出生5 min Apgar 評分方面LA 組優于GA 組。在全身基礎差、病情較重及術中出血量多而行全身麻醉的剖宮產手術中，應特別警惕新生兒出生窒息及產科大出血的可能［10，15-16］。行椎管內麻醉的產婦在避免硬膜外血腫的前提下謹慎留置硬膜外導管可進行術后鎮痛。全麻和局部麻醉產婦只能選擇靜脈阿片類藥物進行術后鎮痛，有進入乳汁的可能，因此LA 組具有更高的產科術后鎮痛使用率。

電話隨訪結果顯示，既往妊娠情況對麻醉方式選擇影響不明顯，不同麻醉方式下的血液病孕產婦再次成功妊娠及孕育子代個數差異無統計學意義。GA 組和LA 組均近90%母親現存生活狀況良好（A 結局或B 結局），由此可得血液病導致的血小板減少產婦行剖宮產術全身麻醉和局部麻醉其預后均是相對安全的。在子代生長發育方面，GA 組出現1 例智力遲緩合并癲癇和一例敗血癥死亡，雖然兩組間子代結局差異無統計學意義，但全身麻醉對于胎兒的影響仍有待于進一步研究。

綜上所述，妊娠合并血液病導致血小板減少產婦行剖宮產術，術前血小板水平低于70×109/L［17］、ASA 分級Ⅳ-Ⅴ級、術前長期激素用藥史、曾行輸血治療、有貧血傾向及孕周較小血液病孕產婦優先考慮全身麻醉［2］。椎管內麻醉更有利于術后鎮痛實施，但對術前PLT 計數有要求。采用不同麻醉方式的血液病血小板減少產婦行剖宮產術，術后再次妊娠及身體康復狀況無明顯不同，但全身麻醉對子代生長發育的影響仍有待進一步研究。

妊娠合并血液病導致血小板減少產婦行剖宮產術麻醉方式選擇和圍術期麻醉管理是產科麻醉醫生面對的巨大挑戰［18］。目前尚未報道類似血液病患者母代子代的長期隨訪研究，本研究對此類患者中長期預后數據做了有益的補充。該研究為回顧性研究，病例收集的信息偏倚和電話隨訪的回憶偏倚是此項研究存在的局限。未來仍有待于大樣本量完成進一步探究。