全膝關節鏡下單純內引流術治療成人關節源性腘窩囊腫的效果研究

龐安琪,謝章家,謝 壯

(廣東醫科大學附屬第二醫院，湛江市第二人民醫院骨科，廣東 湛江 524003)

腘窩囊腫又稱Baker's囊腫，病變多為腓腸肌內側頭與半膜肌之間的滑囊積液形成，多與膝關節相通。常合并半月板損傷、炎性反應性滑膜炎、交叉韌帶損傷及關節軟骨損傷等關節內病變。傳統治療多采用腘窩開放單純囊腫切除，未做關節內病變處理，術后復發率高[1]。與開放式手術相比，關節鏡下腘窩囊腫治療技術可取得滿意的臨床效果[2-3]。我們于2015年1月～2019年6月全膝關節鏡下單純內引流術治療37例成人關節源性腘窩囊腫患者，隨訪顯示近期療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2015年1月～2019年6月在本院住院的成人關節源性腘窩囊腫患者37例，均為單側發病，男13例，女24例，年齡(28～78)歲，平均(57.20±13.21)歲。納入標準：①年齡>18歲，按Rauschning和 Lindgren評價標準達Ⅱ級或Ⅲ級。②膝關節MRI顯示囊腫位于腓腸肌內側頭和半膜肌之間，與膝關節腔交通，腘窩囊腫直徑>3 cm。術前依據Rauschning和Lindgren分級評價標準對腘窩囊腫進行分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級12例。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1術前準備:患者入院后完善相關檢查，術前均行膝關節正側位片，行MRI掃描確認膝關節腔交通(見圖1、圖2)。

1.2.2手術方法：采用腰-硬聯合麻醉成功后，取平臥位，常規術區消毒鋪巾后，大腿根部安裝氣囊充氣止血帶，充氣壓力40～50 kPa，常規膝前外側入路探查膝關節內病變情況，根據病變情況取前內側入路置入刨刀、藍鉗、髓核鉗等器械清理膝關節內增生滑膜、損傷的半月板、游離體等病變后，關節鏡鏡頭由髁間窩后交叉韌帶與股骨內側髁間隙進入膝關節后內側間室，光影引導下細注射器針頭穿刺、定位，增加后內側入路，增加后內側入路，股骨內髁后方關節囊皺褶辨認腓腸肌內側頭肌腱和半膜肌間隙，必要時可于腘窩后行囊腫穿刺后，注入美蘭后擠壓腘窩，可見美蘭于腓腸肌內側頭肌腱和半膜肌間隙溢出。確認滑膜開口裂隙后，后內側入路置入刨刀或射頻將關節囊皺襞開口擴大0.8～1.0 cm大小，術畢。

1.2.3術后處理：術后彈力繃帶加壓包扎患肢，冰袋外敷膝關節，下肢麻醉消失后即鼓勵患肢行患肢關節活動，術后第1天下地行走,2～4 d出院。

1.3觀察指標：術前及末次隨訪時行Rauschning和Lindgren分級及膝關節Lysholm評分：0級：無疼痛腫脹，無活動受限；1級：劇烈活動后出現疼痛和腫脹，活動輕微受限；2級：正常活動后出現疼痛和腫脹，活動受限<20°；3級：休息時也有疼痛和腫脹，活動受限>20°。

2 結果

37例患者術中均發現伴有關節內病變，其中半月板損傷10例，游離體4例，炎性滑膜炎7例，色素沉著絨毛結節性滑膜炎1例，骨關節炎29例，前交叉韌帶損傷2例，痛風性關節炎2例。腘窩囊腫通道口均位于窩內側，與關節腔相通。

術后35例患者獲得隨訪，隨訪時間12～16個月，平均(12.46±2.83)個月，1例患者術后3個月復發，再次行關節鏡下通道口擴大后治愈。術后無切口感染，無醫源性大血管及神經損傷。獲隨訪患者術前依據Rauschning和Lindgren分級評價標準對腘窩囊腫進行分級：2級24例，3級11例，術后1年Rauschning和Lindgren分級：0級26例，1級7例，2級2例，33例患者達好轉，好轉率為94.3%，見表1。術前膝關節Lysholm評分76.06±6.59，術后膝關節Lysholm評分91.00±5.40，與術前比較差異有統計學意義(t=-21.555，P=0.000)。典型病例影響資料及術中資料見圖1。

表1 手術前、后Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級結果(例)

圖1 女，52歲，1a.左膝關節腘窩囊腫;1b.術前左膝關節矢狀位和軸位MRI，可見腓腸肌半膜肌之間的單向瓣膜；1c.美蘭注入囊腫可見美蘭于腓腸肌內側頭肌腱和半膜肌間隙溢出；1d.關節囊通道口擴大后

3 討論

Fielding等在MRI研究中報道，腘窩囊腫在成年人中出現率為4%，在老年人中出現率更高[4]。Rauschning和Lindgren根據不同的病因將腘窩囊腫分為原發性或特發性囊腫及繼發性或癥狀性囊腫兩種類型[5-6]。原發性多發于兒童或青少年，無關節內病變。繼發性或癥狀性囊腫見于成年人，常與關節腔相通，大多數患者都伴有關節內病變，本組并發關節內病變以骨性關節炎最多，占比達78.38%，與患者平均年齡較大密切相關。雖然腘窩囊腫在大多數情況下表現為無癥狀腫塊，但也會引起如假性血栓性靜脈炎、血栓性靜脈炎、骨筋膜室綜合征和神經病變等并發癥，其中大多數可能需要手術干預[7-10]。原則上應以患者的癥狀作為手術治療指征，傳統開放性手術多行單純囊腫切除，未能處理關節內病變，術后復發率較高。

病理學研究發現膝關節內病變和關節囊皺襞形成的單向活瓣機制在成人腘窩囊腫發病中起到重要作用，Fritschy等認為一旦原發疾病解決，囊腫就會消失[11-12]。與關節鏡下單純內引流術相比，聯合囊壁切除術治療腘窩囊腫術后并發癥明顯增多[13]。本組患者均采用全膝關節鏡下單純內引流術治療，術中無醫源性大血管、神經損失，術后僅出現1例復發，臨床效果滿意。

對術中不能明確辨認腓腸肌內側頭肌腱和半膜肌間隙見到關節囊通道者,將美蘭注入囊腫內, 擠壓增加囊腫壓力，根據美蘭溢出位置確定通道部位。或者直接沿腓腸肌內側頭肌肉向中線刨削, 亦可顯露通道口。為確保手術療效，避免并發癥,筆者術中注入美蘭確定通道部位。刨削過程中關節鏡應保持監視刨刀口位置, 避免損傷肌腱、神經和血管。關節囊通道口擴大5 mm以上即可保持通道的雙向流通, 通道口刨削過大會增加關節內其他正常結構損傷的可能。

本研究不足之處在于隨訪時間較短，為早中期研究，關節鏡下單純內引流術治療成人關節源性腘窩囊腫遠期復發率是否增加，需要進一步研究，更長時間的觀察。本組病例未根據關節內疾病進行分組，原發疾病的轉歸與腘窩囊腫的復發率存在一定的影響，對術后臨床療效影響不詳。

綜上所述，本組結果顯示，全膝關節鏡下單純內引流術治療成人關節源性腘窩囊腫，同時行膝關節內病變處理，可減少復發率，具有創傷小、疼痛輕、安全有效等優點，符合快速康復理念。