小切口劈開三角肌入路與三角肌胸大肌間隙入路手術治療肱骨近端骨折的療效比較

田仁元，徐 林，郭 松，黃文良

(1.遵義市第一人民醫院骨科，貴州 遵義 563000)

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%，常見于骨質疏松的女性患者[1]，目前治療方式主要包括手術與非手術治療，其手術方式主要包括切開復位交鎖髓內釘內固定或鎖定鋼板螺釘內固定，傳統的三角肌胸大肌間隙入路手術創傷大，且有損傷神經及血管等風險[2]。而恰當的手術入路可獲得良好顯露，更好的保護軟組織，使骨折復位及內固定事半功倍[3]。小切口劈開三角肌入路最早用于暴露三角肌下的滑囊和肱骨大結節的肩袖，該入路肩關節周圍軟組織損傷小，并易于放置內固定物，但目前對于小切口劈開三角肌入路治療肱骨近端骨折的研究鮮有報道，為進一步探討小切口劈開三角肌入路治療肱骨近端骨折的臨床療效，回顧性分析我院2018年1月～2019年12月住院行鋼板螺釘內固定治療的66例肱骨近端骨折患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集我院2018年1月～2019年12月住院行鋼板螺釘內固定治療的66例肱骨近端骨折患者，根據手術入路分為小切口劈開三角肌組(觀察組)和三角肌胸大肌間隙組(對照組)，觀察組34例，對照組32例；男18例，女48例，年齡18～85歲，平均65歲，兩組患者術前的性別、年齡、身高、體重、骨折分型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意本研究。

納入標準：①患者外傷病史明確；②患者年齡>18歲；③單側肱骨近端骨折；④2周以內骨折；⑤病歷資料、影像及隨訪資料完整。

排除標準：①傷前患側肩關節功能障礙或疼痛；②開放性骨折；③合并多部位骨折或血管神經損傷；④患側肩關節有手術史者；⑤病理性骨折或陳舊性骨折；⑥無完整隨訪資料患者；⑦合并嚴重內科基礎疾病患者。

1.2手術方法：選擇臂叢麻醉或全身麻醉。對照組：患者取沙灘椅位，在喙突及肱骨近端骨干之間做一個約12～15 cm長的切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，保護頭靜脈，找到三角肌胸大肌肌間隙，銳性分離三角肌與胸大肌肱骨止點，顯露肱骨近端骨折斷端，在3D-C臂機透視下準確復位骨折斷端，放置肱骨近端解剖鎖定鋼板并擰配套螺釘內固定，逐層縫合至皮膚關閉切口。

觀察組：患者取沙灘椅位，在肩峰前緣與肱骨軸平行的肱骨外側緣做一長約5～8 cm切口，防止損傷腋神經，依次切開皮膚、皮下及筋膜，顯露三角肌，辨別三角肌中間束及前束，縱形劈開三角肌，勿超過5 cm，沿骨膜向遠端分離，保護腋神經，顯露肱骨骨折端，在3D-C臂機透視下準確復位骨折斷端，放置肱骨近端解剖鎖定鋼板并擰配套螺釘內固定，逐層縫合至皮膚關閉切口。

1.3主要觀察指標：觀察兩組患者術中的出血量、手術的時間、住院的時間、切口的長度、骨折愈合的時間、切口感染、骨髓炎、骨折愈合延遲、神經損傷，術后3 d、3個月、6個月疼痛VAS評分，術后1個月、3個月、6個月Constant-Murley評分。

2 結果

2.1兩組患者的術中及術后情況比較：兩組患者在術中出血、手術時間、切口長度、住院時間、骨折愈合時間比較均為研究組少或短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術中及術后情況比較

2.2兩組并發癥比較：兩組患者在并發癥比較，切口感染、螺釘切割、復位丟失、神經損傷、總并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發癥比較[例(%)]

2.3兩組臨床療效比較：兩組患者在臨床療效比較，術后3 d、1個月、3個月VAS評分及術后1個月、3個月、6個月Constant-Murley評分研究組均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較分)

3 討論

肱骨近端骨折的治療目的是消除患者肩關節的疼痛，盡早恢復正常或接近正常的肩關節活動度[4]。主要包括保守治療與手術治療，而老年肱骨近端骨折，常常為粉碎性骨折，且病情復雜，保守治療并發癥多，而切開復位鎖定鋼板螺釘內固定已成為目前最主要的手術方式，但針對肱骨近端骨折的手術入路尚存在較大爭議，大部分學者認為三角肌胸大肌肌間隙入路顯露廣泛，可避免腋神經的損傷，操作方便。當然也有學者認為三角肌胸大肌肌間隙入路在手術暴露的過程中，往往需廣泛的剝離軟組織，損傷旋肱前動脈升支，造成肱骨近端血液循環障礙，從而增加了肱骨頭的缺血性壞死與骨折不愈合的風險[5]。

本研究中，小切口劈開三角肌入路在術中出血、手術時間、切口長度、住院時間、骨折愈合時間比較均為最少或最短。這可能與小切口劈開三角肌入路是從三角肌肌間隙進入，損傷小，出血少，顯露清楚，使移位的肱骨近端及大小結節得到顯露，因此可以更好地放置鋼板及螺釘置入，也便于肩袖修補與重建，減少患者住院及功能康復時間[6-7]。本研究在臨床療效VAS評分及Constant-Murley評分小切口劈開三角肌入路均優于三角肌胸大肌間隙組，小切口劈開三角肌入路可緩解患者肩關節疼痛，促進患者肩關節功能恢復。其原因可能主要為小切口劈開三角肌入路無須廣泛剝離肩關節周圍軟組織，利于肩關節周圍肌肉恢復，而且對肱骨近端血運影響小，加速了肩關節功能的恢復[8]。此外，在應用小切口劈開三角肌入路鎖定鋼板內固定時應注意：①盡量減少肩關節周圍軟組織剝離，注意辨認腋神經及旋肱前血管，減少血管神經損傷；②在復位大結節時，操作輕柔，切記勿使用暴力，避免肩袖損傷；在切口感染、螺釘切割、復位丟失、神經損傷比較，兩組患者無差異。

綜上所述，小切口劈開三角肌入路治療肱骨近端骨折，具有手術創傷小，縮短手術時間，可減輕疼痛，早期行關節功能鍛煉，并能有效減少并發癥，可在臨床上推廣應用。