前鱗狀縫鎖孔經側裂入路治療高血壓性基底節腦出血效果觀察

林建浩，黃佛寶，何桂錄，李業海，葉 景，張 良

(廣東三九腦科醫院神經外一科，廣東 廣州 510510)

高血壓腦出血(hypertensive intracranial hemorrhage，HICH)是繼發于高血壓的嚴重疾病，多位于基底節，是一種具有高發病率、高致殘率和高致死率的疾病。而對于HICH的治療，特別是手術治療方案，目前并無統一的標準，往往取決于術者的經驗及家屬的訴求。更小的創傷，更快地恢復是神經外科手術治療的趨勢。現對鎖孔經側裂入路的臨床研究很多，但結果往往大相徑庭，仍需要更多的數據支持。筆者從2017年開始開展前鱗狀縫鎖孔經側裂入路治療高血壓性基底節腦出血[1]，療效顯著。本研究選取在我院行手術治療的66例血腫清除手術患者，觀察及分析前鱗狀縫鎖孔經側裂入路治療高血壓性基底節腦出血的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將在我院就診，2018年1月～2020年9月在我院行手術治療的66例血腫清除手術患者，其中33例經顳中回入路手術為對照組，另33例則經前鱗狀縫鎖孔入路為研究組。研究組及對照組患者的性別、年齡、發病時間、出血側別、出血量、術前GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標準及排除標準：納入標準：①均符合高血壓基底節區腦出血臨床診斷標準[2]；②存在明確高血壓史；③均經CT 確診；④發病在48 h內。排除標準：①CTA排除動靜脈畸形、動脈瘤、腫瘤等卒中；②合并肺部、肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾病者；③合并凝血機制障礙、顱內感染；④既往腦卒中出血者；⑤合并手術禁忌證；⑥隨訪資料不完善者。

1.3方法：均在全身麻醉下，取仰臥位，病側肩部墊高，頭部偏向健側固定，標識出中線與手術切口。對照組經顳中回入路手術：采用經額顳翼點開顱血腫清除術治療，依次切開頭皮、皮瓣，并止血、顯露骨窗，以銑刀切開顱骨，咬骨鉗擴大骨窗至8 cm×10 cm，骨蠟止血。放射狀切開硬腦膜，在顳中回切開皮層，明膠海綿、棉片保護腦組織，采用腦壓板向兩側牽拉腦組織，分離至血腫腔。直視下清除血腫，創面用雙極電凝止血，止血完畢后血腫腔內覆蓋明膠海綿，縫合硬腦膜，逐層關閉縫合。研究組經前鱗狀鎖孔入路手術[1]：手術切口為額顳部弧形切口，始于顴弓上方1 cm，終于顳上線，大約6.0 cm切口，皮膚、筋膜、肌肉全層分開，避免損傷面神經額支；顯露組成翼點結構的骨縫，辨認出前鱗狀縫，以前鱗狀縫為中心線，鉆孔后用銑刀形成大小約2.5 cm×3.0 cm骨窗；環形剪開硬腦膜，基底部位于翼點。從側裂的兩側尋找大腦中動脈M4段分支，順著M4分支進入側裂即為M3段分支，分離額葉及顳葉界面；側裂分離完畢后，按從外到內，從中間向四周的順序清除血腫。

1.4評價標準：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、血腫清除程度、住院時間、術后1個月GCS評分、術后6個月GOS評分、Barthel指數(Barthel index，BI)及并發癥情況。GOS評分標準[3]： 1級(死亡)；2級(持續植物狀態)；3級(中毒殘疾)；4級(殘疾但生活自理)；5級(良好恢復)。BI評分標準[4]：評估包括以下10個部分，進食、洗澡、穿衣、二便功能、化妝、使用廁所、挪移(從床到輪椅)、水平行走、上樓、下樓?？偡譃?00分。評分越高，康復效果越好。并發癥主要包括：肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癲癇、再出血。

2 結果

2.1術中及術后主要計量指標的比較：兩組患者術后1個月復查GCS評分均較術前明顯提升，研究組進步更明顯，差異有顯著統計學意義(P<0.05)；研究組患者出血量、手術時間、住院時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。盡管研究血腫清除程度及術后6個月BI指數均的平均值優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術中及術后主要計量指標的比較

2.2術后6個月隨訪時的生存質量評分比較：術后6個月時GOS評分及并發癥發生率,研究組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后6個月GOS與并發癥發生率情況比較[例(%)]

3 討論

基底節出血為高血壓性腦出血的最常見類型，主要為豆紋動脈破裂引起，約占所有HICH的60%～70%[5]。HICH的手術治療目前仍存爭議，但多數學者傾向于認為：通過謹慎挑選患者，可以使患者的手術治療效果明顯提升，使患者在手術中獲益[6-7]。究其原因，手術治療不僅可以快速有效地降低顱內壓，避免重要結構受壓，同時減少再出血風險，并且可以減少凝血酶級聯效應帶來的繼發性損傷。

而目前開顱治療HICH的主要手術分為兩大類，即常規開顱手術和鎖孔手術。很多學者認為，鎖孔經側裂手術因不需要損傷大腦正常的額顳葉皮層，利用大腦的自然間隙，創傷小，腦保護佳，更符合目前微創手術理念，有較高的臨床應用價值。筆者之前報道的前鱗狀縫鎖孔手術可精準定位外側裂的位置[1]，與傳統開顱手術相比，手術時間短，止血確切，術中出血少，手術效果良好，有益于提升手術切除的成功率、降低患者并發癥發生的風險以及優化術后治療。術中仔細保護側裂靜脈，可以提升術中的安全性，降低術后并發癥和傷殘率。本研究中，研究組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后1個月GCS評分、術后并發癥率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月時GOS評分較研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。但并非所有的基底節腦出血患者都適合行鎖孔手術，特別是血腫特別巨大、顱壓極高、中線偏移明顯的患者，大骨窗開顱并去骨瓣減壓仍是救命的唯一方法，只有徹底地降低顱內壓才能真正地使患者在手術中獲益。

綜上所述，在治療高血壓性基底節腦出血中，合適而謹慎地挑選患者，運用前鱗狀縫鎖孔經側裂入路的方法，可明顯提升手術安全性，血腫清除效果，減少并發癥，提升患者術后生存質量，效果理想。