無創雙水平氣道正壓通氣改善Ⅱ型呼吸衰竭

藍 偉，鄒 敏

(江西省高安市人民醫院兒一科，江西 高安 330800)

新生兒Ⅱ型呼吸衰竭是NICU常見的危重疾病。以往治療新生兒呼吸衰竭的主要手段是定期機械通氣。新生兒Ⅱ型呼吸衰竭是新生兒重癥監護病房常見的急癥，其原因是肺表面活性物質缺乏，導致肺不張、肺液轉運障礙、肺毛細血管疾病等，主要臨床表現為進行性呼吸困難、青紫、生后即刻呼吸衰竭，胎齡越小，發病率越高。目前臨床上主要采用呼吸支持結合氣管內滴注表面活性劑治療新生兒Ⅱ型呼吸衰竭，療效理想[1]。許多醫學文獻表明，表面活性劑氣管內滴注后，在病情穩定的情況下應立即或盡快拔管，然后改用無創呼吸支持治療，可減輕肺損傷，提高療效。近年來，無創通氣備受關注，并已廣泛應用于臨床。2014年我科開始使用無創通氣治療新生兒Ⅱ型呼吸衰竭，取得了令人滿意的效果。現對病例資料進行回顧性分析，以探討無創雙水平氣道正壓通氣改善Ⅱ型呼吸衰竭的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：我院自2014年建立病案信息化系統，從中篩選經治療的新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭患者共40例，40例均符合使用無創通氣的適應證，以此40份完整病案為研究材料進行回顧性研究。包括每名患兒的病例首頁，入院錄，病程記錄，出院記錄。男/女:29/11，早產兒30例，足月兒10例；胎齡最小28+3周，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：根據患兒病情及家屬意愿選擇呼吸機輔助通氣并予大劑量鹽酸氨溴索靜脈滴注促進肺部成熟,部分呼吸窘迫綜合征患兒給予柯立蘇氣管內注入促進肺部成熟及對癥治療；40例病程中均通過呼吸癥狀或血氣分析協助診斷呼吸衰竭；15例治療過程中多次出現呼吸暫停；所有選擇病例入科時或治療后臨床表現為呼吸衰竭，需呼吸支持治療；8例治療后病情穩定后鑒于家屬意愿或者病情危重轉院，其中2例為肺出血，(1例予止血、擴容、糾酸及呼吸支持治療后轉院，1例肺出血死亡。) 1例住院30余天后不能脫氧診斷支氣管肺發育不良而轉院。所有患兒給予無創雙水平氣道正壓通氣：①檢查電源、氣源、呼吸管等連接情況，確保所有相關儀器設備處于正常狀態；②采用雙鼻塞連接的無創呼吸支持模式，根據患兒實際情況選擇合適的專用安全帽和鼻塞。佩戴安全帽后，將鼻塞放入兒童鼻孔，檢查是否漏氣后固定，以防脫落；③患兒均采用DuoPAP通氣模式(即雙水平氣道正壓通氣)調整呼吸參數，參數范圍為：PEEPh 3～6 cm H2O,PEEPl 3～5 cm H2O,FiO2 0.21～0.5,F 0～50次/min。使經皮血氧飽和度維持在90%左右，可根據患兒實際情況調整；④進行人機連接操作，幫助患兒連接新生兒心電監護儀，隨時關注心電變化；⑤分別于通氣后1 h和24 h進行血氣分析。

1.3觀察指標：比較治療前后患兒血氣分析指標二氧化碳分壓、氧分壓、血氧飽和度。

2 結果

所有患兒均在積極干預后氧合均曾有明顯改善。住院時間1～45 d。所有病例均給予經鼻無創輔助通氣支持或者氣管插管后有創呼吸支持后均維持良好氧合，低氧血癥明顯糾正。

治療后，患兒血氣分析指標二氧化碳分壓顯著低于治療前，氧分壓、血氧飽和度顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后血氣分析指標二氧化碳分壓、氧分壓、血氧飽和度比較

3 討論

新生兒Ⅱ型呼吸衰竭是導致新生兒死亡的重要疾病之一。由于新生兒肺內缺乏肺表面活性物質，導致肺泡萎縮、肺順應性降低、進行性肺不張、缺氧和CO2潴留，最終導致呼吸衰竭甚至死亡[2]。

臨床治療中經常采用經口鼻腔持續氣道正壓通氣(CPAP)，對新生兒呼吸衰竭有效，但臨床研究發現，嚴重呼吸衰竭患兒直接使用CPAP會導致二氧化碳潴留風險增加，對照組患兒治療前后動脈血二氧化碳分壓無明顯變化，證實了這一點。由于一些新生兒呼吸衰竭與二氧化碳潴留有關，這將影響治療效果。

雙水平氣道正壓通氣是對呼吸困難但有自主呼吸的患兒的一種無創通氣支持模式，本質上是壓力控制、壓力支持和自主呼吸[3]。壓力支持能有效促進潮氣量的增加，減少呼吸肌的做功，從而提高通氣血流量比，持續維持肺泡正壓，避免肺泡萎縮，顯著增加肺泡通氣量，促進空氣在肺內均勻分布，擴張肺泡，增加功能殘氣量，降低CO2分壓，改善通氣功能，提高氧分壓[4]。

在選擇的病例中，在非常規鎮靜條件下，DUOPAP輔助通氣可維持適當的功能殘氣量，并設定適當的PEEP值，以確保CO2滯留在呼氣末肺泡內，糾正低碳酸血癥。同時，適當的氣道壓力也可以增加氧合，改善缺氧。與nCPAP相比，DUOPAP與nCPAP的不同之處在于在nCPAP的基礎上增加了吸氣正壓(PDUO壓力)，進一步提高了平均氣道壓，對氧合的改善作用更加明顯。同時，新生兒高碳酸血癥適宜的PuO和PEEP壓差類似于自主呼吸情況下的呼吸嘆息，增加CO2的排泄，從而糾正高碳酸血癥。此外，我科使用的呼吸機在鼻塞處使用通氣式發生器，通過Coanda效應，可以明顯降低呼氣時的阻力，減少呼吸功，減少兒童的不適感，保證人機同步。同時結合患兒循環情況，嚴格觀察參數設定后的生命體征，避免影響心臟負荷的高參數造成循環障礙[5-6]。

本研究的成果中，治療后，患兒血氣分析指標二氧化碳分壓顯著低于治療前，氧分壓、血氧飽和度顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，無創雙水平氣道正壓通氣改善Ⅱ型呼吸衰竭的效果確切，可有效降低二氧化碳分壓，提高氧分壓，改善預后。