腸內營養耐受處理SOP對重癥病房機械通氣患者營養指標及并發癥的影響

廖蓮清，劉愛群，梅永華，歐陽杰安，王紅玲

[廣東醫科大學附屬第三醫院(佛山市順德區龍江醫院)，廣東 佛山 528318]

機械通氣在ICU患者搶救過程中可起到重要作用，被認為是拯救生命的治療手段，但在機械通氣應用過程中發生一定并發癥也是無法避免的，若不及時進行干預可能影響機械通氣的搶救效果，影響患者預后[1]。對于入住ICU的危重癥患者和機械通氣患者的診治與管理是一個精細、嚴謹的過程，需要各學科的交叉合作，需要醫護人員的良好配合，需要評估及考慮患者全身各個器官系統的狀況。腸內營養(Enteral Nutrition，EN)可有效改善ICU患者血糖水平，且效果顯著，臨床中廣泛應用的一種營養支持手段[2]。EN持續時間與患者住院時間及機械通氣時間同步，然而長時間的EN使用，容易出現反復的EN不耐受，并發癥發生率升高，出現呼吸機相關性肺炎(VAP)從而影響患者的遠期預后[3-4]。本研究選取63例需長期機械通氣的患者，探討EN耐受評估標準化流程(SOP)管理對患者治療有效性與安全性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究于2018年1月～2019年12月我院收治的63例需長期機械通氣的患者，男33例，女30例，年齡45～63歲，平均(53.5±8.5)歲，疾病構成：呼吸系統20例，循環系統18例，神經系統15例，泌尿系統10例。采用隨機數字表格法分為常規組31例及干預組32例，納入標準[5-6]：①經氣管內插管或氣管套管內行機械通氣患者；②病情穩定，未出現突然死亡；③有明確的留置胃腸管的方式。排除標準：①胰腺炎、腸梗阻、消化道出血；②存在 EN 禁忌證；③伴精神障礙，無法正常溝通交流。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，且所有患者自愿參與本研究，并具有知情同意權。

1.2研究方法

1.2.1腸內營養支持方法：患者腸內營養喂養方式：患者入院后1～3 d，身體各指標(如血流動力學、生命指征指標)穩定后，即可采用營養泵泵入能全力制劑進行腸內營養喂養(能全力，500 ml/瓶，1.0 kal/ml，廠家：Nutricia Export B.V)，第1天泵入純米湯40 ml左右，每4小時一次，根據胃腸道反應情況，第2天逐漸過渡到能全力，泵入速度由20 ml/h起，依據評分結果，適當調整速度。

1.2.2EN耐受評估處理SOP管理[7-8]：EN耐受評估處理SOP管理方案如下：EN起始速度擬定預消化制劑 10 ml/h和整蛋白制劑20 ml/h，此后每6小時評估1次患者EN耐受性評分及胃殘留量，依據評分結果與所測得的胃殘留量，適當調整 EN 輸注速度(若耐受性評分0～1分，則上調10 ml/h，若≥5分，暫定腸內營養)或添加胃腸動力改善藥物甲氧氯普胺或鼻飼紅霉素。喂養后及時對管道進行沖洗，預防細菌滋生。同時遇到特殊情況，常規護士匯報醫生，并做進一步處理。

1.2.3兩組干預方法：常規組行腸內營養支持后進行對癥處理，嚴重反應必須停止 EN(如嚴重嘔吐、胃潴留)。干預組行腸內營養支持后采用EN耐受處理SOP管理，療程為1個月。

1.3療效評價：①營養監測指標：前白蛋白(PA，正常范圍20～40 mg/dl)、血紅蛋白(Hb，正常范圍110～175 g/L)、白蛋白(ALB，正常范圍35～51 g/L)； ②EN耐受性指標：30 d內胃腸道動力藥物平均使用量(mg)、EN中斷總時間(h)、消化道出血發生率(%)；③記錄VAP發生率(%)、病死率(%)及ICU總時間(d)。

2 結果

2.1兩組營養監測指標比較：兩組治療前血清PA、Hb及Alb水平相比無差異，干預1個月后各指標均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.01)，且干預組高于常規組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組營養監測指標

2.2兩組EN耐受性指標比較：與常規組相比，干預組胃腸道動力藥物使用量及EN中斷時間均顯著減少，差異有統計學意義(P<0.01)，且消化道出血發生率更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組EN耐受性指標

2.3兩組預后指標比較：干預組VAP發生率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且未出現病死，此外，與常規組相比，干預組ICU住院時間更低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組預后指標

3 討論

目前對于ICU患者及機械通氣患者的營養支持越來越受到臨床醫生的關注與重視，亦受到營養學家的關注，早期EN(48 h內)對于該類患者身體狀態的維持十分重要。其主要可以保護患者腸道黏膜營養物質吸收及正常生理功能，有助于促使腸功能恢復、維持患者能量代謝平衡。國內外指南建議[9-10]：腸內營養支持時機需要滿足血流動力學標準[血壓企穩MAP>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)]及并進行胃腸功能評估，保證患者充分復蘇后，代謝正常及早開始腸內營養支持，其中機械通氣患者入院48 h內行腸內營養是可行、有效、經濟的。

ICU患者行腸內營養治療過程中，出現了一些胃腸道并發癥，主要原因營養液本身及輸注方式不妥、患者自身基礎疾病及使用藥物因素影響。這些腸內營養喂養的并發癥，容易導致腸內營養不耐受現象，嚴重影響了腸內營養實際臨床治療效果，出現的胃腸道反應加重患者營養吸收不良，患者疾病康復無法達到預期效果，甚至加重病情發展[11]。因此，針對EN耐受必須進行評估并采取對應的標準化管理流程。EN耐受評估SOP管理主要包括：①腸內營養起始速度；②每6小時對腸內營養耐受性評分進行評估，根據評分調整EN支持及對癥處理；③觀察呼吸道內吸出胃內容物。本研究結果表明，兩組治療前血清PA、Hb及Alb水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)，干預1個月后各指標均顯著升高，且干預組高于常規組。PA、Hb及Alb水平可反映患者的營養狀態，EN耐受評估SOP管理后患者營養狀態恢復顯著。干預組干預后胃腸道動力藥物使用量及EN中斷時間均顯著減少，且消化道出血發生率更低，可能與EN刺激腸蠕動，有助于維護腸黏膜結構和功能的完整性。干預組VAP發生率顯著降低，且未出現病死，此外，ICU住院時間更低，由此可見患者干預后可減少感染的發生率，促進患者病情的恢復。

大多數ICU患者需采用EN支持對營養不良狀況進行改善，李松桃分析發現機械通氣患者腸內營養能降低患者發生呼吸機相關肺炎的風險，能縮短患者的機械通氣時間[12]。但由于長期使用腸內營養進行提高ICU患者治療效果出現喂養不耐受現象極為普遍，其中80%以上患者表現出惡心、腹瀉等胃腸道不良反應，從而患者預后效果大打折扣。本研究針對長期機械通氣的患者采用EN耐受處理SOP進行管理后，具有較好的能量代謝效應，有助于腸道功能改善，能明顯降低機體VAP發生概率。