健康理念轉變的理論基礎和政策實踐

胡善聯

（復旦大學公共衛生學院，上海 200032）

近年來，國際國內的健康理念發生了很大的變化。主要體現在對健康的概念有了更深入的理解，而且在對全球醫藥衛生體制的改革和發展、疾病的控制和衛生工作方針的制訂上均帶來了深刻的影響。本文結合我國實際，從基礎理論和政策實踐進行探討，以期對衛生與健康論述的科學思維有更深刻的理解，從人民健康的根本出發，全方位、全生命周期地滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求提供創新理論的指導。

1 健康的定義

1948年世界衛生組織（WHO）成立時提出了健康的定義，它是指“身體上、精神和社會幸福的完美狀態，而不僅僅是沒有疾病或虛弱”。所以，健康（Health）不僅指沒有疾病，而且要包括軀體的健康、心理的健康和社會福祉的全面良好的狀態[1]。健康的測量呈金字塔形（圖1）：底層是由6個影響因素組成，即臨床、心理、身體、精神、信仰和社會；第二層是由這幾方面的信息收集在一起，組合形成的一種個人或群體的健康狀況（Health Status）；頂部則是由此得出的一個反映健康有關的生活質量的指數（Health Status Index）。

圖1 健康測量金字塔

健康狀況可以定義為人的功能能力、生理和心理基礎狀態或幸福感（Well-being）。世界衛生組織還將健康狀況定義為：“按公認標準衡量的個人、群體或人口的健康狀況。這些標準將包括對特定年齡和醫療條件的個人的健康預期”[2]。

健康狀況也可以說是一個人的幸福狀態。個人的幸福取決于他們的居住條件、飲食、教育、收入、家庭狀況、職業、人格、精神信仰、宗教信仰、個人安全、社區衛生、更廣泛的環境因素（如相對清潔的空氣、缺乏噪音、污染、醫療保健設施）。值得注意的是醫療保健（Health Care）只是影響人們健康狀況的因素之一。反映一個國家人民的健康水平通常可用出生時期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率和小于5歲以下兒童的死亡率來表示。

人的健康狀況與其生活質量（Quality of Life）是密切相關的。目前對生活質量還沒有確切的定義，一種說法是“生活質量是指個人對其在生活中所處的文化和價值體系中的地位的看法，以及與其目標、期望、標準和關切的關系。它是一個廣泛的概念，受到當代人的體質健康、心理狀態、獨立程度、社會管理及其與環境顯著特征的關系的復雜影響”。第二種說法是“生活質量是關于一個人完成生活目標的程度”。第三種說法認為“生活質量是關于一個人的稟賦以及家庭和社會為自己所做的努力”[1]。

生活質量是醫療保健需求的重要驅動力，它取決于一個人自身的條件，但也可能受到他人條件的感知的影響。因此，它是絕對因素和相對因素的混合物。決定于人的生活質量有很多因素，如就業、環境、家庭幸福、健康保健、教育、環境衛生、住房、收入、看法、前景、娛樂、安全感、保障、精神信仰、實踐、食物消費、交通等。由此可見，健康、健康狀況、生活質量三者的概念是具有內在聯系的，再一次說明衛生保健服務在改變和維持人的生活質量中只起到了很有限的作用，個人的很多因素可以影響健康，而個人才是健康的第一責任人。提高健康素質、心理素質、養成良好的衛生習慣才是維系個人和群體健康的國策。

“生活質量”或稱為“生命質量”可以用很多量表來測量，有通用的量表，也有與不同疾病有關的專用量表。在健康經濟學評價中常用的，前者如HRQOL、SF-36、EQ-5D、SF12等，后者有測定腫瘤患者的EORTC QLQ-C30、測定癲癇的QOLIE-89、測定哮喘的AQLQ和測定精神狀態的MMSE量表等[3]。

2 健康理念的變化

綜上所述，健康是一個復雜而廣泛的概念。國內提得較多的是需要強化大衛生、大健康的理念（Holistic Health），說明衛生和健康是整體的，受到各方面因素的影響。盡管衛生保健服務只是維護健康的一個因素，但還是需要強調提供全方位和全生命周期的衛生保健服務。一個國家的醫療保健體系有三重價值目標：人群健康、人均醫療費用、患者就診的體驗和獲得感。“看病貴、看病難”反映了人均醫療費用太高，患者就醫體驗太差，需要醫療衛生體制的改革[4]。過去在防治一個具體的慢性病（如高血壓、糖尿病等）時，提出要“以疾病為中心”做好“疾病管理”（Disease Management），現在應該轉變成做好“以健康為中心”的“健康管理”（Health Management）。也就是不僅要做好治療，更重要的要以預防為主，做好一級的病因預防、二級的預防（包括早發現、早診斷、早治療），甚至三級預防（預防各種并發癥的發生）。同樣，過去在組建整合性醫療衛生服務時，不同等級的公立醫療衛生機構之間組建成“醫療聯合體”，現在隨著健康觀念的變化，應該改為“健康聯合體”。要將治療和預防融合在一起，為轄區人口做好全方位、全生命周期的醫療衛生服務。

隨著健康觀念認識的不斷深入，近幾年來國際上又提出了一個新的名詞——“全健康”（One Health）[5]。什么是“全健康”的概念呢？那就是應該將人的健康和動物的健康與環境結合起來考慮。最明顯的例子就是禽流感和其他人畜共患的疾病。2007年荷蘭曾發生人畜共患的Q熱，造成動物與人之間的交叉感染，由此提出了“全健康”的概念。從控制細菌耐藥性來講就需要通過衛生、農業和環境衛生部門加強合作，協同開展研究，共享資源和信息。在中國通過抗菌藥物臨床應用和醫院感染防控與監測網絡的“兩網”[6]的監測報告，發現隨著頭孢菌素的廣泛使用，細菌耐藥率明顯上升。近年來隨著抗菌素的嚴格控制雖然不合理的應用已有明顯的下降，但在農業部門的家禽和魚蝦類飼養中仍然大量使用抗菌素。在中國城市人口密集的地方，環境、地表水和沉淀物中抗菌素的檢出率很高，很多研究已證明環境中的抗菌素濃度與人口密度相關。

“全健康”的概念是強調人、動物與環境衛生之間的生態關系。通過DNA技術的檢測，了解人、動物和環境中的微生物組學（Microbiomes）可研究病原體通過動物、環境對人類健康的影響。城市化會加速環境的變化，如果處理不當會導致廣譜β內酰胺酶耐藥菌株的出現，增加人類疾病的發生。從全健康觀念出發，需要對醫生、患者以及農民加強正確使用抗菌素的宣傳，提高意識是非常重要的。

3 健康中國的理念

“健康中國2030”（Healthy China 2030）規劃綱要中將健康提到非常高的高度。“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是實現國民健康長壽、國家富強、民族振興的重要標志，也是全國各族人民的共同愿望”[7]。健康關系到我國全面建成小康社會、全面提升中華民族的健康素質、實現人民健康與經濟社會協調發展的國家戰略。

“健康中國”國家戰略，堅持將人民生命安全和身體健康放在第一位。黨的十八大以來，習近平總書記著眼于實現中華民族偉大復興的中國夢，圍繞堅持和發展中國特色的衛生與健康事業，提出一系列關于衛生與健康的重要論述，突出為人民健康服務的核心理念。在2020年全球新冠病毒（COVID-19）大流行的時機，強調“人民至上、生命至上”的理念。堅持人民至上，必須做到生命至上；堅持生命至上，才能真正做到人民至上。為保護人民生命安全和身體健康可以不惜一切代價。因為生命安全是人民最基本的權利，身體健康是人民幸福最基本保障。對每一個新冠感染患者做到應收盡收，從初生嬰兒到90歲以上的老人患者，無一不進行搶救。為控制集聚性發病，做到接觸者應檢盡檢。將我國研制的新冠疫苗作為全球公共產品，支援50多個發展中國家，打造全球命運共同體。國內疫苗和接種費用由醫保基金負擔，財政對醫保基金給予適當補助，居民個人免費接種。醫保基金主要通過動用歷年的結余來負擔，不影響群眾當期的看病就醫待遇[8]。新冠疫苗的免費接種提示我國的“醫療保險制度”原來主要是用于醫療費用的補償，現在已開始起步試探走向“健康保險制度”，醫療保險制度的健康觀念開始有了轉變，充分彰顯了我國新時代衛生與健康事業的公益性、公平性和可及性。

4 我國衛生工作方針的變化

衛生工作方針是國家指導衛生事業發展的重要指導原則和基本思想，是基本衛生政策的總概括，是指導國家各項衛生工作和制定具體衛生政策的依據。我國的衛生工作方針是在總結不同時期中國衛生工作實踐經驗并隨著政治、經濟、文化和醫學科學的發展而不斷地完善和提高的。我國的衛生工作方針發展歷程從新中國成立后提出的“四大方針”，發展到改革開放時期的“五大方針”，再到上世紀90年代的“七大方針”，以及到2016年全國衛生工作會議后提出的新時期“六個方面”的衛生工作方針。

早在1942年，毛澤東同志發表《延安文藝座談會上的講話》，為確立衛生工作面向工農兵奠定了基礎。上世紀新中國成立伊始，我國烈性、急性傳染病廣泛流行，人民健康水平極其低下，衛生資源極度匱乏，國家制定了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫”的衛生工作三大方針。1952年，第二屆全國衛生會議上又增加了“衛生工作與群眾運動相結合”這一重要方針，成為衛生工作的四大方針（面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合），指導我國衛生工作取得了舉世矚目的成就。

1978年改革開放后，我國的經濟體制由社會主義計劃經濟體制過渡為社會主義市場經濟體制，為衛生事業發展創造了有利的經濟基礎。20世紀50年代形成的衛生工作四大方針，已不能完全適應新時期衛生工作發展的形勢。1991年我國改革開放后，第七屆全國人民代表大會第四次會議通過《國民經濟和社會發展十年規劃和第八個五年計劃綱要》，將衛生工作基本方針修改為：“貫徹預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫并重，為人民健康服務”的五大方針。1996年，全國衛生工作會議根據衛生改革的經驗，對新時期的衛生工作方針又做出了修改和充實，形成了新時期的衛生工作方針。1997年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出，新時期中國衛生工作方針是“以農村為重點，預防為主，中西醫并重，依靠科技和教育，動員全社會參與，為人民健康服務，為社會主義現代化建設服務”的七大方針。

邁入21世紀，隨著我國經濟飛速發展，醫學技術和人民健康保障水平得到前所未有的提高。2016年8月在全國衛生健康大會上，習近平總書記發表了重要講話。他指出，要把人民健康放在優先發展的戰略地位，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，加快推進健康中國建設，努力全方位全周期保障人民健康。并提出了“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”這38個字包含了6個方面的新時期中國衛生健康工作方針。

新時期的中國衛生健康工作方針反映了“健康中國”的戰略思想。這一最新的衛生工作方針總結10年來醫藥衛生體制綜合改革的成就，強調了以基層為重點，以改革創新為動力。在衛生工作內容方面仍然強調預防為主和中西醫并重。特別提出要將健康融入所有政策、人民共建共享的偉大思想。隨著健康觀念的轉變，健康不是僅僅通過衛生政策來保障，更重要的是需要政府各個部門的協同發展，將健康融入所有政策（Health in All Policies，HiAP）。在各個部門出臺的政策中均要貫徹促進和維護健康的觀念。衛生健康體制的改革和發展不僅需要醫療、醫保、醫藥三個方面的“三醫聯動”，而且需要各部門和全社會的共同參與。要認真貫徹新時期衛生健康工作方針，為實現中華民族偉大復興的中國夢打下堅實的健康基礎做出更大的貢獻。