公立醫院醫保費用管理博弈分析和策略選擇

鄒志輝，張 源，吳 洋，賴永洪

（1.廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510150；2.江門市中心醫院，廣東 江門 529030）

在全民醫保的新時代，公立醫院的醫療收入與醫保費用補償直接相關，在醫院取消藥品和耗材加成后，醫院運營收入主要來源于醫療服務收費和政府財政補助，政府財政投入雖有增長但占比較低[1]，醫保費用支付已成為公立醫院醫療服務成本補償的主要渠道。然而，醫保支付方式實施區域點數法總額預算和按病種分值付費以來，醫保管理理念從側重服務數量轉向側重服務質量和價值[2]，醫院醫保費用管理現狀不容樂觀，醫院醫保費用支付效果不理想，多數醫院處于醫保費用“虧損狀態”[3]。同時，社會基本醫療保險管理部門及經辦機構(即保方)、醫療衛生服務機構(即醫方)和社會基本醫療保險的被保險方(即患方)這三者之間普遍存在著信息不對稱，在“委托-代理”關系下產生不同的行為博弈。醫、保、患三方在有限的醫療服務資源下基于不同的利益訴求下表現出不同的行為取向，給醫院醫保費用管理帶來巨大挑戰，公立醫院既要保障患者的基本醫療服務需求，又要節省醫療服務成本，避免醫保費用超支帶來的運營風險。因此，公立醫院須采取有效的醫保費用管理策略，才能保障自身的持續健康運行。

1 公立醫院醫保費用管理涉及的三方主體行為博弈分析

1.1 保方和患方之間的博弈分析

保方承擔著向患方提供醫療保險服務的責任。不同時期患方對醫保服務有著不同的需求，與之相對應，保方“三個目錄”和患方自付比例也不斷調整。在現實中，有限的醫保籌資水平與居民無限的醫療服務需求之間的矛盾日益凸顯，患方希望承擔較少的繳費義務來獲取最佳保障待遇之間的矛盾是醫保健康發展的最大障礙。保方在面臨醫療服務費用過度上漲和醫保費用支付困難時，為了維持保險基金持續運轉，會對患方采取一定的約束措施，這就產生了保方和患方的行為博弈。

一般而言，基于經濟人假設下，患方容易在投保后選擇忽視預防保健措施來影響自身患病概率或者患病后在醫療服務上過度需求來獲得健康投資回報，這容易導致醫療費用的不合理上漲。保方為防范患方道德風險的發生和保障醫保基金的安全，往往采取提升保費征繳率以提高醫保基金增量，或采用設立起付線、封頂線及共付段自付率等措施來提高參保人的費用控制意識，使參保人承擔部分醫療費用，抑制其過度利用醫療服務行為。但如果患方負擔的繳費水平或醫療費用比例過高，往往就會降低患方的保障水平，喪失“保基本”的功能并影響其參保的積極性，這就與全民醫保制度的初衷相違背。

因此，在我國醫保基金籌資增幅趨緩的形勢下和全民健康的目標下，保、患雙方博弈的均衡容易演化成由政府主導的保方通過保障誘導需求和保障約束供給的兩種方式，一是加強對醫方的監控；二是保障患方基本健康權益，形成“保患合謀”。具體表現上，保方通過整合三大基本醫保制度、增加財政投入、增加參保人的醫保費用補貼水平、提高醫保報銷待遇水平等措施釋放潛在的醫療服務需求，甚至誘導醫療服務需求。另外，保方通過支付制度改革和醫保服務協議管理等方法來約束醫方的醫療服務行為來達到控制醫療費用目的。這種“保患合謀”的現象，一方面迫使醫院面對被釋放的相應醫療服務需求；另一方面使醫院面臨醫療服務費用“天花板”的醫保控費壓力，給醫院經營與管理帶來極大挑戰。

1.2 保方和醫方之間的博弈分析

當前，通常由保方選擇符合條件的醫方為患方提供基本醫療服務，實現醫保基金持續健康運行的關鍵環節在于對醫院提供的基本醫療服務的數量和質量進行監控。醫方通過成為醫保定點醫院，可以獲得穩定的患者人群和保費來源，使其擁有的醫療資源能夠被充分利用，從而實現自身的社會經濟效益。在傳統的按醫療服務項目付費下，醫療服務項目越多，醫療機構的收益就越大，此支付方式容易誘導醫方過度醫療，引發醫療費用的不合理上漲，最終導致患方醫療負擔加重和醫保基金入不敷出[4]。有研究表明，取消藥品和耗材加成后，超過30%的公立醫院出現虧損[5]。因此，保方為了防范這種醫方道德風險的發生和保障醫保基金的安全性往往會通過改革醫保支付制度和定點協議管理等手段監管約束醫方診療行為，這就產生了保方和醫方的行為博弈。

1.2.1 模型假設

醫方的策略是嚴格守約或虛應守約（即高明違約、變相違約，特點為鉆醫保協議漏洞，打擦邊球，避重就輕，表現為虛掛住院、多次轉診等），保方的監管策略有嚴格監管或寬松監管兩種。根據以上假設，構建保方與醫方兩個利益主體的博弈支付矩陣，見表1。

表1 保方和醫方兩個利益主體之間的博弈矩陣

矩陣中：A、B分別代表醫方選擇嚴格守約、保方寬松監管約束策略下，保方和醫方的收益。D為保方選擇寬松監管下，醫方選擇虛應守約做出違規行為所獲得的額外收益，F為此時保方受到的損失。C為保方選擇嚴格監管將要付出的成本，E為保方嚴格監管時醫方被查出違規行為遭受處罰受到的損失。

1.2.2 期望得益分析

如果醫方選擇嚴格守約行為，保方寬松監管的收益大于嚴格監管的收益（A＞A-C），其最優的選擇是寬松監管。但是當保方選擇寬松監管時，醫方虛應守約收益大于嚴格守約收益（B+D＞B），其最優選擇就是虛應守約，這變成了兩利益主體之間矛盾和博弈的根源。

假設醫方選擇虛應守約行為的概率為p，保方進行嚴格監管的概率為q，可以得到：醫方選擇虛應守約（E1）和嚴格守約（E2）行為的期望收益分別為：

E1=q(B+D-E)+(1-q)(B+D)，E2=B。醫方保持公益性追求的目標為E2＞E1，可以解得q＞D/E。

保方選擇嚴格監管（E3）和寬松監管（E4）的期望收益分別為：

E3=A-C，E4=p(A-F)+(1-p)A。

保方健康可持續發展追求的目標為E3＞E4，可以解得p＞C/F。

根據以上分析，醫方虛應守約違規行為的額外收益D和受到保方嚴格監管可能遭受的處罰損失E，保方嚴格監管所要付出的成本C和寬松監管可能遭受的損失F這4個因素是決定和影響保方和醫方兩利益主體間博弈均衡的關鍵因素。

當醫方額外收益D相對于處罰受到損失E越高時，保方進行嚴格監管的必要性（概率q）就會越高。當保方嚴格監管的成本C相對于寬松監管的的損失F越大時，醫方選擇虛應守約做出違規行為（概率p）就會越高。這意味著隨著博弈環境的改變，醫方和保方分別都是動態調整策略，且相互之間的策略選擇互為前提，必定難以達到均衡。其實，由于醫方和保方存在目標上的一致性。醫方存在的價值就是防病、治病，而保方就是要購買防病、治病的服務，保護和提高人群的健康水平。但同時它們在利益上又是相互博弈的。因此，目標指向的一致性決定了這種博弈不可以是零和博弈，而一定要達成雙方共贏。

1.3 醫方和患方之間的博弈分析

在這場博弈中，醫方是基本醫療衛生服務供給過程中的供方和需求的創造者，處于主導地位，而受服務的患方作為基本醫療衛生服務的需方，由于自身有限理性且對醫療保險政策認知不足[6]，因此，患方在這場信息不對稱的博弈中處于下風，須委托醫方代其決策傾向于高質量、低費用的醫療服務和治療方案。而現實情況是多數公立醫院醫生收入是由醫療服務價格和數量決定，醫方為實現自身利益最大化目標，一般會通過選擇隱藏信息，如夸大療效誘導消費或隱藏行動，如開大處方、大檢查等方法謀求經濟利益，從而加劇醫療費用的不合理上漲和加重患方經濟負擔，這就形成醫方和患方兩個利益主體之間的博弈。

1.3.1 模型假設

在現行醫療保險支付制度和醫療行業市場自由競爭下，醫方可以采取的策略是虛應守約或嚴格守約，患方采取的策略有接受服務或拒絕服務兩種。根據以上假設，建立醫方與患方兩個利益主體的博弈支付矩陣，見表2。

表2 醫方和患方兩個利益主體之間的博弈矩陣

B和Z分別代表醫方選擇嚴格守約，患方接受服務策略下，患方和醫方的收益，-Y和Y分別代表醫方選擇虛應守約、患方接受服務策略下，患方和醫方的收益，并且Y＞Z。R表示醫方選擇嚴格守約策略但患者拒絕服務時的社會信譽利得。

1.3.2 期望得益分析

從經濟人的角度出發，醫方希望得到最大的利益，從而傾向選擇虛應守約的策略，而患者希望醫方嚴格守約從而得到收益B，但患方如果知道醫方將作出虛應守約策略時就會選擇拒絕服務，使該醫方的收益為0，這是醫、患雙方兩個利益主體的矛盾和博弈根源，雙方之間存在重復的博弈，假設患方選擇做出接受服務策略的概率p，則拒絕服務的概率為（1-p）。

醫方選擇虛應守約（E3）和嚴格守約（E4）行為的期望收益分別為：

醫方保持公益性追求的目標為E4＞E3，可以解得p＜R/(Y-Z+R)

根據以上分析，要使患方有較高的基本醫療衛生服務保障率（概率p），一方面保方要嚴格監管醫方，增加醫方做出虛應守約違規行為的成本，減少醫方違約利得Y；另一方面醫方可以增強文化軟實力建設，如通過公益宣傳、改善服務態度和醫療條件、減少負面新聞、提高醫院口碑等途徑提高社會信譽利得R。

2 討論與建議

一直以來,醫方與保方在醫保費用支付上的博弈策略選擇都是醫院管理者感興趣的話題，是在承受幾年醫保費用超支的損失基礎上換來保方提高醫保費用支付標準，還是建立在醫、保雙方良好的醫保支付談判協商機制上的“開源”。是在基本醫療服務的基礎上實現嚴格的費用控制指標“硬著陸”，還是基于衛生經濟學評價以合理診療為核心提供“物美價宜”的基本醫療服務上的“節流”等都值得探討。具體而言，醫院博弈點應該以醫保支付效果為抓手，即醫保支付與醫院記賬費用平衡，即保方節約其監督成本，降低嚴格監管的必要性（概率q），醫方也減少其逐利動機，降低做出違規行為（概率p），保障了雙方的利益。因為當醫保支付效果不理想時，醫方收益受到一定的損害，會采取推諉重癥患者、虛掛住院、提高診斷費用較高組的比例等方法彌補醫院運營損失。當醫保支付效果較理想時，醫方獲得了較好的補償，降低其逐利動機，醫院的社會效益也有所體現。因此，醫院需要根據自身支付效果情況適時作出應對策略。

當醫保支付效果不理想時，需開源和節流策略并重，打組合拳。加大醫療技術投入獲得更高支付標準；提高醫院文化軟實力的建設，增加社會信譽利得R；加強醫院成本控制和指標測算，科學管理額度[7]；加大對醫保藥品和醫用耗材的使用管理等。有研究表明實施醫保“行政MDT”管理模式能夠合理控制醫保質控指標，節約醫療資源，控制醫保基金不合理支出，提升醫院管理水平[8]。實行價值醫療也有助于達成醫療服務供給側和需求側的平衡，實現醫、保、患三方共贏[9]。

當醫保支付效果理想時，則側重節流策略，如加強醫保服務規范化管理，利用PDCA循環法在醫保管理對醫療質量的提升與費用的控制效果[10]，彌補醫院醫保管理的漏洞。利用醫院醫保管理智能審核系統提高醫院醫保管理質量和效率，規范醫生診療行為和規避醫院風險[11]，同時積極響應醫保支付方式改革政策，注重第一診斷及主要診療方式確定的“病種組合”，強化病案首頁的質量管理，加強臨床路徑管理，促進醫院醫保管理工作日益完善。