基于雙重差分模型的公立醫院醫療服務價格改革政策效應實證分析

張遠妮，姜 虹，朱 宏，鄒俐愛

（1.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學衛生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515；3.汕頭大學，廣東 汕頭 515063）

醫改是一個系統工程，涉及多個利益相關者和政策領域。改革公立醫院補償機制的重點是改變以藥養醫、以耗養醫等錯誤的思維和不規范的診療行為，要按照騰籠換鳥的思路，建立新的補償制度和機制。2012年10月，廣東省選擇了16個條件較好的縣及縣級市，開始縣級公立醫院改革試點工作；2014年底，廣東省全省58個縣（市）、159家縣級公立醫院全部參與改革。2012年起，深圳、珠海、惠州、東莞、中山、江門、肇慶等7個國家聯系試點城市先后開展了城市公立醫院綜合改革，共153家城市公立醫院參加。2017年7月，廣東省全面取消藥品加成并同步調整醫療服務價格，實現所有公立醫院改革全覆蓋，改革取得實質性進展。公立醫院補償方式由藥品加成收入、醫療服務收費和財政補償3種方式轉變為2種，目的在于建立以人民健康為中心、以成本為基礎、與財政補助銜接、體現醫改方向的醫療服務價格形成機制。目前國內外研究與實踐主要研究的是支付方式改革對醫療費用、質量和成本的影響、醫療服務價格規制改革的影響、醫院經濟運行情況變化分析等[1-4]，改革評價研究多以定性研究為主，較少定量分析，同時定量分析較難排除政策外的干預因素對結論的影響，可能導致有偏估計。雙重差分模型主要解決內生性問題，并對變量間相互影響效應進行有效控制[5]?；诖吮尘埃狙芯坷脧V東省公立醫院相關經驗數據進行實證研究，運用雙重差分模型評估改革的影響，以期得出試點改革無偏的估計效果，為進一步深化公立醫院醫療服務價格改革提供參考。

1 研究假設

在原有按項目付費的補償方式下，允許醫院藥品加成15%銷售，此時，醫院為了獲得更多的補償，會傾向于使用高價藥、開大處方，導致醫療成本增長難以控制[6]。改革后，倒逼需要，促使醫院逐步采用提高技術性服務收入的補償模式。同時在工作量方面，醫院增加的工作量成本就可能會高于所獲得的價格補償額，財政補償額也是類似[7]。對價格敏感的一部分人群將因降價而增加就醫愿意，診療人次增加從而推動工作量上升。另一方面，基本藥物制度引導藥品處方以基本藥物為主，大大減少了高價藥物的比重。隨著醫院運營成本的增加，需要向精細化管理要績效，優化資源配置結構，逐步改善不合理的效率損失。基于上述思考，分別作出假設H1～H5：增強醫院成本控制水平（H1）；醫院的收入結構趨于科學合理化（H2）；增加工作量以獲得更多價格補償（H3）；降低醫療費用（H4）；提高醫療服務效率（H5）。

2 研究設計

2.1 樣本選取與數據來源

通過函詢發文的形式收集廣東省公立醫院《醫院基本醫療服務價格調整政策評價數據統計表》相關數據，并通過納入排除法選擇樣本。排除：①年度數據不全的樣本；②變量數據不完整的樣本；③異常值樣本；④2015年已基本完成調整的縣級醫院；⑤深圳市2012年開始醫療服務價格調整，故此次也不納入分析。最終選定樣本醫院318家，其中試點醫院73家，非試點醫院245家。并采用StataSE 15.0軟件進行雙重差分模型實證。

2.2 雙重差分模型構建

2.2.1 雙重差分模型

雙重差分模型(Difference-In-Difference，DID)的基本思想是基于一個反事實的框架，通過比較處理組和對照組的差異評估政策效果[8，9]。

2.2.2 變量選擇

①因變量：根據假設檢驗，選擇23個變量作為因變量。Y1～Y6是表示成本控制水平的變量；Y7～Y10是表示收支結構的變量；Y11～Y14是表示工作量的變量；Y15～Y20是表示醫療費用的變量；Y21～Y23是表示醫療服務效率的變量。

②解釋變量：執行時間(Post)、改革試點(Treat）、雙重差分項DID(Post×Treat)。

③控制變量：通過變量相關性分析和逐步回歸方法，最終選擇用X1固定資產折舊總額的自然對數(Ln asset)、X2衛生技術人員比重(Staff)、X3床位數的自然對數(Ln bed)作為控制變量。

本研究構建模型如下：

其中，β0表示截距項，β1表示處理組與控制組的差異，β2表示政策實施期間，社會經濟宏觀環境等因素對因變量的影響。β3表示雙重差分統計量，ε表示殘差項，i代表醫院，t代表年份。

3 固定效應面板回歸結果

3.1 成本控制水平相關變量回歸結果

次均醫療業務成本（Y1）所對應的雙重差分統計量 為-119.2761（t=-5.7228，P=0.001），說 明 改 革后，試點醫院的次均醫療業務成本比非試點醫院降低119.2761元，差異有統計學意義。次均藥品成本（Y2）所對應的雙重差分統計量為-52.3434（t=-5.7228，P=0.001），試點醫院的次均藥品成本比非試點醫院降低52.3434元，藥品成本占總醫療業務成本的比重（Y3）下降2.52%，差異有統計學意義，說明此次政策改革對控制藥品成本具有積極作用，藥價虛高的問題有所好轉，研究結果支持假設一（H1）。但是，醫療服務價格調整政策對管理費用占業務支出比例(Y4)、人員支出占業務支出比例(Y5)、百元醫療收入成本(Y6)的影響效果差異無統計學意義，見表1。

表1 成本控制水平相關變量分析結果

3.2 收支結構相關變量回歸結果

藥品收入（不含中藥飲片）占醫療收入比例（Y7）、檢查化驗收入占醫療收入比例（Y10）的雙重差分統計量分別為-0.0377（t=-5.8275，P=0.001）和0.0423(t=-6.7244，P=0.001)，差異有統計學意義。說明試點醫院的藥占比指標較非試點醫院降低3.77%、檢查化驗收入占比指標較非試點醫院增加4.23%。但是技術勞務性收入占比（Y8）的雙重差分統計量為負值，說明醫務技術勞務性價值并沒有提升，受改革影響不大，差異無統計學意義。同樣，衛生材料收入占比（Y9）較非試點醫院提高0.0004，差異無統計學意義。總體上來說，收入結構優化程度不明顯，假設二（H2）待進一步確認，見表2。

表2 收支結構相關變量回歸結果

3.3 工作量相關變量回歸結果

工作量相關變量中，醫護比（Y11）、護床比(Y12)、醫師日均負擔床位(Y14)的雙重差分統計量依次為-0.1357、-0.0133和-0.0083，影響不明顯，差異無統計學意義。而醫師日均診療人次（Y13）的雙重差分統計量為3.1054，較非試點醫院增加3.1054人次，差異有統計學意義（t=-4.2861，P=0.001)。說明政策改革對工作量影響較小，假設三（H3）不成立。

3.4 醫療費用相關變量回歸結果

關于醫療費用相關變量中，次均門診費用（Y15）、次均門診藥品費用（Y16）、次均門診西藥和中成藥費用（Y17）、次均住院費用（Y18）、次均住院藥品費用（Y19）、次均住院西藥和中成藥費用（Y20）均有所不同程度的減少，依次降低了49.7707元、30.5004元、26.8207元、393.8527元、364.0560元和360.868元，差異均具有統計學差異。但是次均住院費用（Y18）的差異不具有統計學意義。政策改革降低了藥品費用，但假設四（H4）是否成立，有待進一步研究，見表3。

表3 醫療費用相關變量回歸結果

3.5 醫療服務效率相關變量回歸結果

醫療服務效率變量中，只有病床使用率的雙重差分統計量的差異具有統計學意義（t=-2.5197，P=0.05），而且較非試點醫院的病床使用率下降4.35%。平均住院日、床位周轉次數的雙重差分統計量分別為0.7069和0.2078，差異無統計學意義。說明政策改革對提高醫療服務效率沒有效果，假設五（H5）不成立。

4 討論

醫療服務價格調整改革對試點醫院產生了一些正向或負向影響。研究結果顯示，醫療服務價格政策對降低藥品費用、提高藥品成本控制水平、改善醫院收支結構有正向效應，對醫療服務效率、工作量方面影響較小，或者沒有影響，甚至存在負向效應。

4.1 改革政策增強了試點醫院成本控制水平，但收入結構優化不明顯

因實施藥品零差率，試點醫院的次均藥品成本比非試點醫院降低了52.34元，試點醫院降低了藥品成本，增強了成本控制能力。說明醫療服務價格調整、基本藥物制度、藥品集中采購等綜合改革措施一定程度上有效降低了采購成本，擠壓了藥價虛高的水分。但衛生材料收入和檢查收入占比卻有一定程度的增加，結構優化不明顯。提示提高技術勞務性項目價格具有局限性，例如廣州市的普通門診診查費從3元提高至10元，項目價格仍偏離價值，部分服務項目調整對提升醫療服務收入的作用不明顯。而“以技補醫”現象需要引起足夠的重視，這與鄒勝男等[10]人分析改革政策對醫院費用的影響時發現的問題一致。

4.2 改革政策降低了各類藥品費用，但對降低次均住院總費用的作用有限

數據顯示，改革政策使得次均門診和住院費的各類藥品費用有顯著降低，但是對降低次均住院總費用沒有顯著效果。這說明雖然取消藥品加成，進行醫療服務價格調整，一定程度上切斷了醫院收入與藥品銷售的直接關聯，也重點提高了醫務人員的勞務價值收入，但是供方誘導需求的問題仍然存在。只是單方面改變藥品加成，調整醫療服務價格，沒有相應改革配套措施，對降低醫療費用的作用有限，這與張睿[6]、韓秋霞[11]等學者研究的結果相一致。研究還發現，部分醫院取消藥品加成后形成新的損失，醫院財務狀況有待改善，必須統籌考慮醫院政策損失是否能足額補償到位。若財政等配套政策不到位，為了彌補取消藥品加成帶來的損失，醫療機構可能增加不必要的醫療服務行為。比如通過增加人均工作量，增加手術、檢驗、檢查等診療項目，多提供收益高的服務，患者的醫療費用負擔將不會降低。本研究中發現的檢查和耗材收入占比的增加，在一定程度上驗證了這一問題。

4.3 改革政策對試點醫院的工作量及服務效率產生的效應有限

試點醫院的醫院服務量有所增加，醫師日均診療人次增加3.1054人次，但是醫護比、護床比有所降低。改革政策對提升醫院服務效率的作用有限，平均住院日、床位周轉次數的結果差異不顯著，提示需要進一步完善精細化管理有關機制和措施。

5 政策建議

5.1 建立醫療服務價格動態調控管理體系

發揮市場機制的作用，增加醫療服務價格的彈性，體現定價機制的靈活性，不增加患者就醫費用負擔，限制醫療費用過快增長，保護患者的利益，建立醫療服務價格動態調控管理體系應做到以下幾點：一是控制醫療收入增長幅度。結合醫院的實際，設置醫院實際醫療收入控制增長率，并根據國家相關政策的變動進行動態調整，科學合理調整目標值。二是控制調價總額。各地市醫保局指導醫院通過壓縮不合理藥品、醫用耗材、檢查、檢驗這4類項目的使用量來騰挪調價空間量，控制調價總額。三是建立動態調控機制。設置啟動條件、評估觸發實施，將反應社會經濟發展、患者和醫保承受能力、醫療費用變化以及薪酬分配等改革發展指標作為調價觸發和約束標準。

5.2 優化結構，改革公立醫院補償機制

長期形成的不合理收入結構難以通過一個政策徹底扭轉，長期形成的思維方式、經營方式、行為方式、發展模式難以短期內徹底改變。應利用好“4+7”國家談判價格手段和機遇，把流通領域藥品和耗材價格擠出的水分，為新一輪醫療服務項目價格調整騰出空間。尤其要重視價格調整窗口期的把握。另一方面，單純取消藥品和醫用耗材加成，僅降低了藥品和醫用耗材醫患端的“流通成本”，無法有效實現控費目標。應建立科學合理的藥品和衛生材料省級零售指導價，并結合“兩票制”等舉措，強化生產、流通以及招采領域的協同管理，進一步擠壓藥品和醫用耗材“水分”。遵循“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的總原則，分析大型設備和檢驗設備配置、使用、成本及價格情況，逐步降低部分大型設備檢查、治療和檢驗項目價格，提高體現技術勞動的項目價格，優化醫療服務收入結構。

5.3 動態調整醫保支付水平，支撐價格改革

醫保支付已成為醫院補償的主要途徑，在醫療服務價格調整的同時，醫保支付方式、支付水平、支付范圍也須做動態調整，以使醫院和患者在?；镜那疤嵯?，獲得合理的補償。建議應完善并落實醫保經辦機構與醫療機構的談判機制，動態調整支付標準，強化質量監管；做好醫療服務價格改革和醫保支付方式改革銜接，相互融合，相互支撐。

5.4 創新公立醫院薪酬分配制度，發揮激勵引導行為的作用

正視公立醫療機構的“逐利性”，使外部的價格、財政機制和內部的薪酬、財會機制合理關聯，良性互動，形成利益的激勵約束機制。明確醫療服務價格不為公立醫院收支缺口承擔兜底責任，強化公立醫療機構主體責任，倒逼公立醫療機構提升內部管理和財務會計水平。創新公立醫院薪酬分配制度，破除按科室收入核算計酬，在價格和薪酬之間形成“傳導方向體現正向激勵，傳導方式不直接掛鉤”的利益激勵約束機制。

5.5 堅持公立醫院公益性，強化綜合監管

回歸醫療衛生事業發展的規律性，接受醫療費用合理增長，引導醫療資源合理配置，使醫療衛生事業與社會經濟發展匹配。主要包括：一是落實政府辦醫主體責任，完善財政補償政策。在提高財政投入的同時，加強對醫療領域的行業監管，保障政策的正確實施。二是多管齊下做好科學調價與控費工作，切實降低群眾的疾病負擔。三是重視行為規范，定期對價格行為進行督查，開展事前、事中和事后的全過程費用監管，建立健全多方位、多維度的監測體系，側重公益性、費用控制、政策效果等評價，提高收費質量。四是堅決執行區域衛生、大型醫用設備配置等規劃，探索公立醫院價格違法違規行為的問責制度。