醫療服務項目區域性比價關系研究

楊 晨，姜 虹，宋喜國，歐嘉新，徐澤宇，黃廣成，姚奕婷，張遠妮

（1.南方醫科大學珠江醫院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515；3.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515）

醫療服務價格是優化醫療資源配置的經濟杠桿，也是公立醫院獲得成本補償的重要渠道，亦是深化醫改的關鍵。新醫改啟動以來，取消藥品加成和耗材零加成政策的實施，帶動了新一輪的醫療服務價格調整。“國家定項目，省市級定價格”的醫療服務價格管理模式，賦予了地方政府較大的權限制定以調整醫療服務價格，由于各省市的價格調整范圍和幅度不同，且未進行區域性比價分析，使得醫療服務價格存在較大的區域性差異[1]。

2015年10月中共中央國務院發布《關于推進價格機制改革的若干意見》（國務院公報〔2015〕30號）提出深化重點領域價格改革，到2020年基本理順醫療服務比價關系[2]。2019年8月，國家醫療保障局在答復政協提案的函中提出要加強地區間醫療服務價格的區域協調，促使經濟發展水平相近、醫療發展水平相當、地理區域相鄰省份的價格水平保持合理銜接，以此逐步理順醫療服務項目比價關系[3]。本研究以醫療服務項目規范為基礎，對醫療服務價格進行區域性比較研究，為醫療服務價格的動態調整及優化醫療服務價格提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過收集廣東、江蘇、浙江、福建、湖北、湖南、山西、遼寧8個省份發展改革委、醫療保障局等政府部門在2019年年底前公開發布的醫療服務項目規范及醫療服務價格表，實證分析各省份醫療服務項目及價格的區域性差異。

1.2 數據處理原則

各省份執行的醫療服務項目不完全統一，本研究統一做以下處理：①統一選取各省份三級醫療機構價格標準進行分析；②對于醫院自主定價、暫不定價等存在價格缺失的醫療服務項目，不納入分析；③實行兒童加收項目或其他加收項目，均取原價格比較分析；④針對計價單位不同的項目做統一單位處理；⑤各省份新增醫療服務項目不納入本研究分析范圍。

1.3 研究方法

依據各省現行項目規范的項目名稱及內涵、計價單位3個要素建立項目對接數據庫，運用SPSS 22.0軟件，采用描述性統計分析方式定量分析各省市的各個項目價格，評價醫療服務價格區域性差異程度。

2 結果

2.1 醫療服務項目名稱與編碼區域比較分析

在對比分析時發現，各省份執行的醫療服務項目規范版本不一，2001版和2012版項目規范在基本構成要素、編碼方法、名稱編寫規則等方面均有區別，主要表現在以下4個方面：①在項目編碼方法上，2012版采用的是8位數字加字母混合編碼原則；②在項目名稱編寫規則上，2012版采用的是“路徑+部位+方法+術式”的方式對項目命名；③在項目構成要素方面，2012版在2001版的基礎上增加了基本人力及耗時、技術難度、風險程度等多因素；④在項目數量和類別上，2012版對項目拆分、框架分類更為細致。

研究發現，70.97%的省份尚未與2012版醫療服務項目規范對接，僅有內蒙古、青海2個省份完成了與2012版醫療服務項目的對接工作，河北、安徽、黑龍江等少數省份完成了部分醫療服務項目的對接[4]。因此，基于可比性原則，本研究選取目前仍在執行2001版項目規范的廣東、江蘇、浙江、福建、湖北、湖南、山西、遼寧共計8個省份實證分析，經查閱文獻及官網收集，8個省份執行醫療服務項目規范情況[5]，見表1。

表1 8個省份醫療服務項目規范執行情況

2.2 區域間醫療服務價格

從醫療服務價格水平來看，8個省份間醫療服務價格差異較大，主要表現在：①均值方面，8個省份醫療服務項目均價為1013.01元，其中均價最高的為1360.88元，均價最低的僅為719.80元，前者幾乎為后者的兩倍。②醫療服務項目單價方面，廣東省醫療服務項目單價最高為40,744元，湖南省醫療服務項目單價最低為15,000元，前者是后者的兩倍多，價格差異較大。見表2。

從醫療服務價格分布情況來看，8個省份的醫療服務項目價格呈偏態分布，將醫療服務價格由低到高排列，分布在前25%的醫療服務均價在29元以內，50%的醫療服務均價在176元以內，75%的項目均價在1554元以內，價格最高的前25%的項目在1554～29,013元。此外醫療服務價格離散度較大，8個省份標準差最大的為2362.86元，標準差最小的為1094.88元（見表2）。但從各省份內部醫療服務項目價格來看，價格較低的項目在各省份的分布情況基本相同，價格較高的項目差異相對較大。

表2 區域醫療服務價格水平情況 單位：元

2.3 各類別醫療服務項目價格水平

根據2001版醫療服務項目規范，醫療服務項目劃分為綜合醫療服務類、醫技診療類、臨床診療類、中醫及民族醫診療類四大類別，據此對8個省份的醫療服務價格水平進行分析發現，臨床診療類項目平均價格最高（1434.89元），綜合醫療服務類項目價格最低（44.28元），醫技診療類項目價格（139.99元）與中醫及民族醫診療類價格（134.8元）相差較小。各類別醫療服務項目離散程度也有較大差別，臨床診療類項目價格離散程度最大，可能是由于部分手術類項目價格偏高所致；醫技診療類項目與中醫及民族醫診療類項目價格離散程度相差較小，綜合醫療服務類項目離散程度最小，見表3。

表3 各類別醫療服務項目價格平均水平（±s） 單位：元

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2.4 剖宮產病種項目比價

在醫療服務項目規范中，手術類醫療服務項目約占醫療服務項目數量的70%，是醫療服務項目的主體部分。為進一步探究各省份醫療服務項目單價間的關系，從剖宮產病種的角度出發，分別選取使用頻次較高的項目以及更能體現醫務人員技術勞務價值的相關項目進行組合分析，全面了解各省市價格差異情況。剖宮產術項目價格差異較大，湖北省定價最低（800元），山西省定價最高（1568元），兩者相差768元。椎管內麻醉湖北省定價最低（350元），山西省定價最高（630元），相差280元。剖宮產手術與椎管內麻醉項目的執行需要醫務人員掌握豐富的臨床知識，項目技術難度與風險程度較大，體現在價格層面相差也較大。其他檢查檢驗類項目也存在不同的差異，以血型單特異性抗體鑒定項目為例，山西、浙江的定價遠低于其他省份，見表4。

表4 剖宮產醫療費用排名前10項目

3 討論

醫療服務價格綜合反映了醫務人員的勞務價值，醫療服務價格的合理制定和調整有助于規范醫療服務市場，提高醫療服務質量。全面取消藥品加成后，各省市相繼取消耗材加成，同步調整了醫療服務價格，基本都是為適應政策變化而開展的被動調整，在調價方式上大部分省份采用價格平移、結構調整。現行醫療服務價格體系仍存在諸多問題。

3.1 各省市醫療服務項目規范版本不一

醫療服務項目規范是比價研究和動態調整的基礎，研究發現主要存在以下問題：①各省市執行醫療服務項目規范版本不同，目前存在2001版、2012版、2001版與2012版并存的3種形式，導致全面對接各省市醫療服務項目價格帶來一定困難，不利于從整體方面把握各省市醫療服務價格水平。②醫療服務項目尚未終極化，國家層面對拆分項目編碼及名稱沒有統一的規范，導致執行同一版本的省市醫療服務項目編碼及名稱仍比較混亂[5]。③醫療服務價格改革是一個系統工程，尚且考慮到隨著醫療技術和設備的更新，醫療服務項目規范也需要進行動態調整。

3.2 醫療服務價格調整機制有待進一步完善

醫療服務價格的調整應更多關注項目間的比價分析以及同項目的區域性比價關系。通過對8個省份間醫療服務價格水平的多角度分析發現，取消藥品加成以來進行的價格改革多是采用價格平移、一刀切的方式進行的政策性調整，提高技術勞務價值要素占比較高的項目價格，降低主要依賴設備的檢查檢驗類項目價格，以實現醫療服務價格的結構性優化。比價分析后發現，同類別不同項目、同項目不同省份間醫療服務價格差異仍然較大，醫療服務價格仍存在不合理現象。“騰龍換鳥”的調價方式忽視了物化項目收入彈性更大這一特點[6]，醫療服務價格的調整及區域性比價分析方面存在一定的缺陷，調價機制及實施有待進一步完善。

3.3 醫療服務價格不能合理體現價值

醫療服務價格是對醫療服務消耗成本的合理補償，因此成本是醫療服務定價的基礎和核心要素。對8個省份的調價方案分析發現，大部分省市醫療服務價格的調整尚未遵循以成本為基礎進行定價的原則。調價方法大多依據政策性虧損總量，以歷史成本價格為基數，采用專家論證及價格平移方式確定，尚未開展有效的成本核算工作，調價基礎薄弱，項目定價難以真正體現項目價值，容易導致醫療服務價格扭曲。

4 建議

4.1 加快醫療服務項目規范對接工作

2012版項目規范為開展醫療服務項目成本測算提供了基礎，政府層面應明確對接2012版項目規范的時間節點，督促各省市加快對接，為醫療服務項目區域性比價研究以及醫療服務價格的動態調整奠定基礎。在醫療服務項目編碼及名稱問題方面，建議借鑒醫保藥品中藥飲片和醫療機構制劑統一編碼的規則和方法，將各省市醫療服務項目編碼和名稱統一規范化管理，以便從整體上把握各省市醫療服務價格水平和建立區域醫療服務價格協調機制。

4.2 進一步完善醫療服務價格區域協調機制

各省份在制定醫療服務價格調價方案時尚未考慮到醫療服務價格的區域協調性，因此建議經濟、醫療發展水平相近的省份，醫療服務價格水平保持合理銜接，綜合考慮醫藥衛生費用、醫保基金可支付、患者自付能力水平、醫療服務要素成本等外部因素的變化，建立醫療服務價格調整及觸發機制，及時發現并調整比價關系不合理的醫療服務項目。同時要加強醫療行業與其它行業、醫療服務項目與藥品和耗材/醫療服務項目之間、同一項目不同區域間的外部比價關系，從多角度進行比價關系的考量，為進一步調整醫療服務價格提供參考。具體可采用雙邊和多邊比較分析醫療服務價格的區域性差異程度，也可采用質量調整因子[1]、標化法[7]、購買力評價方法框架[8]等方法對醫療服務價格的差異進行系統分析。

4.3 以成本為基礎，細化醫療服務價格調整方案

目前醫療服務項目成本核算方法多樣，在政府層面應規范項目成本核算的具體方法及流程，統一成本核算方法，明確定價基礎，同時將價格與成本的偏離程度作為調價的重要指標[9]。

確定調價幅度時，要充分考慮項目的成本要素占比情況，尤其是檢查檢驗類項目成本包含人力價值要素、設備價值要素，不能將其作為一味調減項目，要充分考慮其包含的人力價值要素。

加強信息化建設，實施精細化成本管理，建立醫療服務項目成本與價格監測網絡，動態監測醫療服務成本變化情況，建立醫療服務成本變動觸發機制。

此外，衛生行政部門要加強與醫療、醫保、醫藥、患者的聯動，多方面聽取利益相關者的利益訴求，以此理順不同省份間醫療服務項目價格區域性比價關系。