基于SHA2011的2016-2018年湖南省治療服務費用分析

王兆杰，杜 穎，周良榮，蔡冬華，彭 玲，吳 瓊，李 玲，湛 歡

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410036；2.湖南省衛生健康委員會，湖南 長沙 410008）

衛生費用核算體系2011（SHA2011）作為一種優于傳統衛生費用核算方法的核算體系，測算的是經常性衛生費用（不包括固定資產形成總額)[1]。治療費用核算是經常性衛生費用核算的子賬戶，其占衛生費用比例最高。本文是基于SHA2011的2016-2018年湖南省治療費用核算結果，對湖南省治療服務現狀以及存在的問題進行研究和探討，并且提出相應的政策建議。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究所使用總量數據來自2016-2018年湖南省衛生統計年鑒、衛生財務年報及湖南省衛生投入檢測系統等官方口徑，另一部分的分攤參數來自樣本機構的調查數據。

本次研究按照分層多階段抽樣的方法，抽取湖南長沙、永州、株洲、岳陽、衡陽5市和省級機構作為調查對象，2016年、2017年、2018年分別抽取1205家、1336家、1084家不同類型樣本機構。樣本機構類型主要包括：綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、基層醫療衛生機構、村衛生室/社區衛生服務站、門診部/診所、婦幼保健機構和疾病預防控制中心。

1.2 研究方法

本研究以SHA2011為基礎，基于樣本機構基礎數據庫得到治療服務的分攤參數，并結合湖南省治療服務現狀進行核算分析。具體核算方法可參見《基于“衛生費用核算體系2011”的中國衛生費用核算方法學研究》[2]。

2 結果

2.1 2016-2018年湖南省治療費用基本情況

2016-2018年湖南省治療費用總量及其各指標占比都呈上升趨勢，治療費用年均增長率為11.86%，而經常性衛生費用由2016年1593.93億元增長為2018年2028.49億元，年均增長率為8.37%。門診服務與住院服務費用比值趨于穩定，門診服務費用大致為住院服務費用的一半，見表1。

表1 2016-2018年湖南省治療費用情況

2.2 不同類別疾病的治療費用構成

全球疾病負擔(GBD)將疾病和傷害分成“傳染病、孕產婦、圍產期及營養疾病”“非傳染性疾病”和“傷害”三類。但是在實際核算過程中，由于有些疾病或者癥狀無法歸類，比如中醫診斷（心悸、不寐）等，所以增加了“其他癥狀或疾病”[3]。2016-2018年湖南省傳染病、孕產婦、圍產期及營養疾病占治療費用的比重呈下降趨勢；非傳染性疾病所占比重較大，且呈逐年遞增趨勢；傷害和其他癥狀或疾病所占比重較小，且三年間變化幅度不大，見表2。

表2 2016-2018年湖南省按GBD分類的疾病治療費用構成單位：%

按照疾病和有關健康問題的國際統計分類主要章節 (ICD-10)的分類標準，治療費用分布前五位的疾病分別是呼吸系統疾病、消化系統疾病、循環系統疾病、泌尿生殖系統疾病、損傷和中毒。其中呼吸系統疾病和循環系統疾病所消耗的治療費用在3年里都處于前兩位，見表3。

表3 2016-2018年湖南省按ICD-10分類的疾病治療費用構成 單位：%

2.3 不同年齡組的治療費用

年齡分布按老年組（60周歲及以上）、成年組（15～59周歲）和兒童組（0～14周歲）分為3個年齡段，分別核算不同年齡階段治療費用情況。老年組治療費用占比要遠高于其人口數量占比，老年組人均治療費用最高，疾病經濟負擔更重，見表4。

表4 2016-2018年湖南省各年齡組人群的治療費用情況

2.4 不同機構的治療費用

2016-2018年，湖南省發生在醫院的治療費用最多，醫院治療費用總量及其占治療總費用的比重都在增加。其次發生在基層醫療衛生機構，基層醫療衛生機構治療費用總量雖增加，但其占治療總費用的比重在下降。發生在門診機構和預防服務提供機構的治療費用較少，二者合計占比由2016年的10.57%減少為2018年的8.10%，可見治療服務資源未實現向基層下沉。見表5。

表5 2016-2018年湖南省各類醫療衛生機構治療費用比重分布情況 單位：%

2.5 各類機構的門診、住院費用構成

各類機構的治療費用中大部分為住院服務費用，門診服務費用占比較小。2016-2018年，住院費用占比呈上升趨勢。由各類機構的門診和住院費用占比可見，醫院以提供住院服務為主，門診機構僅提供門診服務，見表6。

表6 2016-2018年湖南省各類醫療服務機構的門診和住院費用構成 單位：%

2.6 治療費用的資金來源情況

2016-2018年，湖南省治療費用的資金來源以公共籌資方案為主，其次為家庭衛生支出，自愿醫療保險所占比例較少；各籌資方案總量均呈上升趨勢，公共籌資方案占比下降，自愿籌資和家庭衛生支出占比增加，且家庭衛生支出比例較高，見表7。

表7 2016-2018年湖南省治療費用的資金來源情況

從各年齡組的治療費用資金來源看，2016-2018年湖南省0～14歲兒童組治療費用主要來自家庭衛生支出，其次是公共籌資，僅有少量來自自愿醫療保險；老年組和成年組的治療費用來源以公共籌資為主；自愿醫療保險籌資在各年齡組治療費用中占比都較少，見表8。

表8 2016-2018年湖南省治療費用各年齡組籌資構成 單位：%

3 討論與建議

3.1 關注治療費用占經常性衛生費用比重，確保治療費用合理增長

2016-2018年，湖南省治療費用由1082.72億元增長為1508.28億元，增加425.56億元。占經常性衛生費用的比重由67.93%增長為74.36%，占GDP比重由3.43%增長為4.24%。治療費用是否合理增長，既要考慮物價上漲帶來的治療費用上漲的影響，也要關注治療費用增長的水平和速度，治療費用的增長速度要低于經常性衛生費用增速[4]。三年來，湖南省治療費用增速（11.68%）高于經常性衛生費用增速（8.37%），治療費用占經常性衛生費用的比重（74.36%）也高于29個OECD國家的平均水平（72.22%）[4]。需要有關部門合理配置衛生資源，控制治療費用增長，進一步落實預防為主的方針，促進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉變。

3.2 優化籌資結構，減輕個人治療費用負擔

結果顯示，湖南省治療服務的資金以公共籌資和家庭衛生支出為主要來源。2016-2018年，公共籌資占比減少2.76%，其中政府方案和社會醫保占比均有減少。而家庭衛生支出占比不降反升，由2016年的40.12%上漲為41.78%。由此可見，治療費用的家庭經濟負擔較重。而合理的衛生籌資系統應以政府、社會醫療保險公共籌資為主，將個人衛生支出控制在較低的水平。如果衛生籌資系統過度依賴家庭衛生支出，很容易導致家庭因病致貧或因病返貧[5]。從治療費用的各核算維度看，2018年我省0～14歲兒童組治療費用主要來自家庭衛生支出，占比55.97%；門診服務中家庭衛生支出占比62.85%；門診機構和藥店收入中家庭衛生支出占比分別為84.15%、84.21%。結果提示，應繼續加大兒童、門診服務、門診機構和藥店的政府方案投入力度，發揮社會醫保的作用，減輕個人治療費用負擔。

3.3 加強老年人群疾病預防，降低治療費用

結果顯示，60歲以上的老年人群治療費用負擔相對較重，2018年人均治療費用為3513.52元，主要因為老年人群是罹患慢性病的主要人群，如高血壓、糖尿病等。但是，相比2017年人均治療費用4095.15元，下降了581.63元。說明醫療系統全面取消藥品加成起到了一定的效果。由于當前湖南省老年人口比例將持續攀升，針對老年人疾病要以慢性病干預為主，開展針對性健康教育活動，倡導的健康生活方式。

3.4 提高基層醫療衛生機構診治能力，落實“分級診療”政策

2016-2018年湖南省治療費用中，醫院治療費用占治療總費用的比重分別為75.45%、75.75%和79.42%，占比持續增加，但基層醫療衛生機構、門診機構和預防服務提供機構占比持續下降。由于區域經濟水平差異，基層醫療衛生機構綜合能力較弱，診療水平、救治能力、醫務人員素質參差不齊，工作主動性和參與性不強，致使基層醫療機構對患者吸引力不強［6，7］。因此，為落實“分級診療”政策，還需對基層醫療機構進行幫扶。如提高基層醫務人員待遇和服務水平，引進高素質、高水平人才；實行醫保差異化報銷制度，提高患者在基層醫療機構的報銷比例，引導患者留在基層。