基于結(jié)構(gòu)變動度的腦梗死按病種付費患者住院費用分析

羅 夢，湯質(zhì)如，顏理倫，汪時東，李紹華

（安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032）

單病種付費是對某一種單純性疾病（無并發(fā)癥、相對獨立）的患者從入院到出院接受醫(yī)療服務(wù)全過程，其支付按照有關(guān)部門認可標(biāo)準打包進行付費[1]。單病種付費操作比較簡單，既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目，防止小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在實際應(yīng)用中有一定優(yōu)勢[2,3]。2014年，安徽省試點按病種付費，2015年加快推進了以按病種付費為主的新農(nóng)合支付方式改革，不斷提高按病種付費執(zhí)行率。當(dāng)前，分析按病種付費患者住院費用結(jié)構(gòu)對進一步完善醫(yī)院內(nèi)部管理，提高管理效率，控制住院費用不合理增長，提高參保人群健康水平具有重大意義。

結(jié)構(gòu)變動度是通過對某事物各組成成分的結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻率等指標(biāo)進行計算，分析不同時期某事物結(jié)構(gòu)變動情況，了解各成分對其結(jié)構(gòu)變動影響的大小，反映事物結(jié)構(gòu)變化的總體特征，適用于分析住院醫(yī)療費用的支出結(jié)構(gòu)變動情況。本研究主要分析安徽省某縣級醫(yī)院按病種付費腦梗死患者住院費用結(jié)構(gòu)，找出影響住院費用結(jié)構(gòu)變動的類別及變動原因，以期進一步優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，為滿足患者就醫(yī)需求提供相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于安徽省某縣級醫(yī)院2016-2019年住院患者信息系統(tǒng)，經(jīng)異常數(shù)據(jù)病例剔除后，選取按病種付費腦梗死患者2016-2019年住院總費用、住院總?cè)舜巍⑨t(yī)保支付費用、平均住院時長、藥品費次均費用、護理費次均費用、檢查費次均費用、治療費次均費用、手術(shù)麻醉費次均費用、床位費次均費用、化驗費次均費用、其他次均費用等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動度分析法能夠全面反映醫(yī)療費用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化，反映醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。該研究方法主要從結(jié)構(gòu)變動值（VSV）、結(jié)構(gòu)變動度（DSV）和結(jié)構(gòu)變動貢獻率(CSV)等3項指標(biāo)進行分析[4]。

VSV為各費用明細構(gòu)成比的期末值與期初值之差，反映各明細費用構(gòu)成比變動的程度和方向，大于0時為正向變動，表示該明細費用項目構(gòu)成比增加，反之為負向變動，表示構(gòu)成比在減少（見式1）[4]。

i表示明細費用構(gòu)成比項目序列號，0為期初，1為期末。Xi0表示期初第i項明細費用占總次均醫(yī)療費用構(gòu)成比（%），Xi1表示期末第i項明細次均費用占總次均醫(yī)療費用構(gòu)成比（%）。

DSV為結(jié)構(gòu)變動值（VSV）絕對值的綜合，DSV的值在0～100%波動，波動值越大，說明期內(nèi)結(jié)構(gòu)波動程度越大（見式2）[4]。

CSV為各明細費用項目VSV的絕對值在DSV中所占的比重，反映各明細費用的構(gòu)成比對總體費用結(jié)構(gòu)變動程度的影響的大小（見式3）[4]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院按病種付費運行基本情況

由圖1可見，醫(yī)院住院總?cè)舜渭白≡嚎傎M用變化呈現(xiàn)相同趨勢，均在2017年和2018年出現(xiàn)較大幅度增長，在2019年變化幅度較小，可見樣本醫(yī)院自2018年按病種付費發(fā)展進入穩(wěn)定期。同時，本院住院次均費用及醫(yī)院承擔(dān)金額住院次均費用也呈現(xiàn)類似的變化趨勢，住院次均費用在2016年呈現(xiàn)較高水平，約為6337.32元。2017年后醫(yī)院調(diào)整相關(guān)政策，患者次均費用降低且醫(yī)院實現(xiàn)盈利，且這種狀態(tài)較為穩(wěn)定地持續(xù)到2019年。

圖1 醫(yī)院按病種付費運行基本情況

2.2 腦梗死患者次均住院費用構(gòu)成及結(jié)構(gòu)情況

由表1可以看出，腦梗死患者醫(yī)療費用結(jié)算使用按病種付費的住院總?cè)舜未笾鲁尸F(xiàn)逐年上升的趨勢，平均住院日由9.30d下降到6.78d。該醫(yī)院腦梗死患者醫(yī)療服務(wù)采用“臨床路徑+按病種付費”的方式，分析次均住院費用明細構(gòu)成比可知，腦梗死患者藥品費及化驗費占比最高，見表2。

表1 腦梗死患者住院情況

表2 腦梗死患者次均住院費用基本情況

2.3 腦梗死患者次均住院費用結(jié)構(gòu)變動情況

腦梗死患者2016-2019年住院明細費用結(jié)構(gòu)有較大變動的是藥品費、護理費、檢查費、治療費及化驗費。2016-2017年藥品費約下降2.48%，但2017-2019年構(gòu)成比持續(xù)上升，分別上升5.25%、2.24%；護理費在2016-2017年構(gòu)成比降低2.71%，檢查費在2017-2018年出現(xiàn)較大幅度降低（6.20%）；治療費構(gòu)成比逐年上升，分別為0.46%、1.05%、2.50%；化驗費構(gòu)成比在2016-2017年上升3.94%后又于2018年、2019年分別下降4.30%、1.85%，見表3。

腦梗死患者住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率（CSV）值越大則說明影響力越大。按病種付費的腦梗死患者住院明細費用中藥品費及化驗費在2016-2019年的各階段里對腦梗死患者住院費用都有較大影響，檢查費、護理費及治療費在2016-2019年不同階段影響較大，同時2016-2019年藥品費、檢查費及治療費累計貢獻率達到60.51%。2018-2019年各費用結(jié)構(gòu)變動度較小，按病種付費結(jié)算方式在樣本醫(yī)院費用結(jié)構(gòu)調(diào)整作用上處于穩(wěn)定期，化驗費構(gòu)成比在2016-2017年上升3.93%后，2017-2019年持續(xù)下降，在2016-2019年結(jié)構(gòu)變動度為-2.22%，累計貢獻率為8.91%，2016-2019年構(gòu)成比變動產(chǎn)生的影響相對較低；護理費僅在2016-2017年變動較大，結(jié)構(gòu)變動貢獻率約24.08%；化驗費變動在2016-2019年均產(chǎn)生較大影響；治療費結(jié)構(gòu)變動貢獻率逐年增加，在2018-2019年達到26.35%，影響較大，見表3。

表3 腦梗死患者住院明細費用結(jié)構(gòu)變動度及貢獻率 單位：%

3 討論

3.1 樣本醫(yī)院按病種付費支付方式總體運行平穩(wěn)

樣本醫(yī)院坐落于安徽省南部城市，始建于1949年，是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防為一體的公立三級縣級綜合醫(yī)院。自2016年樣本醫(yī)院按病種付費方式落地實施以來，相關(guān)政策主要經(jīng)歷過3次影響較大的變動。2016年開始實施按病種付費方式，并在2016年底將外科手術(shù)與普通臨床病種分開實施按病種付費結(jié)算；2017年主要調(diào)整醫(yī)生績效考核方式，嚴格管理要求；2018年進一步細化醫(yī)生績效考核方式，獎懲歸至醫(yī)生個人。同時樣本醫(yī)院根據(jù)2017年新農(nóng)合中心相關(guān)政策規(guī)定，要求醫(yī)院按病種付費方式實際執(zhí)行的病例數(shù)與按病種付費方式總病例數(shù)的比例，以科室為單位，內(nèi)科執(zhí)行率≥95%，外科執(zhí)行率≥90%，這可能是造成樣本醫(yī)院2016-2017年按病種付費方式結(jié)算總?cè)舜渭翱傎M用增幅較大的原因之一；2018-2019年按病種付費政策調(diào)整幅度減小，樣本醫(yī)院在此期間結(jié)算總?cè)舜渭翱傎M用增幅較小，2019年基本與2018年相持平。

樣本醫(yī)院2016-2019年的住院總?cè)舜渭白≡嚎傎M用總體呈現(xiàn)逐步上升的趨勢，2016-2018年住院結(jié)算總?cè)舜渭翱傎M用增長幅度較大，但2018-2019年的結(jié)算總?cè)舜渭翱傎M用增幅較小。2016-2017年按病種付費方式結(jié)算的住院次均費用逐年降低，同時醫(yī)院承擔(dān)金額住院次均費用下降，即醫(yī)院盈利額度逐年增加；住院次均費用及醫(yī)院承擔(dān)金額住院次均費用在2018-2019年變化幅度較小，根據(jù)醫(yī)院政策實施情況，在2016年初步實行按病種付費方式時控費效果相對不明顯，2017年開始細化實行按病種付費方式獎懲辦法，同時調(diào)整管理要求，但醫(yī)生績效考核標(biāo)準依舊按照科室計算，2018年統(tǒng)計到醫(yī)生個人，控費效果進一步得到加強，故樣本醫(yī)院按病種付費方式在2016-2018年住院次均費用及醫(yī)院承擔(dān)金額住院次均費用上有較大的變化，同時在2018-2019年變化幅度較小，說明按病種付費方式運行情況較為穩(wěn)定。

3.2 腦梗死疾病控費效果明顯，費用結(jié)構(gòu)仍有優(yōu)化空間

由上述分析可知,腦梗死患者平均住院日出現(xiàn)明顯下降，平均住院日由9.30d下降到6.78d，化驗費及檢查費構(gòu)成比在2016-2017年出現(xiàn)一定程度上升，在2017-2019年連續(xù)下降，2016-2019年化驗費累計結(jié)構(gòu)變動度VSV=-2.22%，CSV=8.91%，檢查費累計結(jié)構(gòu)變動度VSV=-6.03%，CSV=24.25%，總體呈現(xiàn)下降趨勢，檢查費占比對腦梗死患者住院費用變化產(chǎn)生較大影響。

腦梗死患者2016-2017年藥品費占比約下降2.48%，但2017-2019年占比持續(xù)上升，分別上升5.25%、2.24%。2016年底安徽省出臺醫(yī)療服務(wù)價格改革實施方案，同時國家要求繼續(xù)降低藥占比，力爭到2017年底醫(yī)療費用占比增長低于10%，公立醫(yī)院藥占比降低到30%左右，實行藥品零加成，此舉措可能是樣本醫(yī)院2017年藥品次均費用由1500.79元下降到1174.99元，藥品占比下降2.48%的原因之一。但2017-2019年藥占比持續(xù)上升，說明腦梗死患者藥品費用仍處于較高水平，且出現(xiàn)上升趨勢。一方面可能是由于疾病譜的轉(zhuǎn)變，另一方面可能因為腦梗死疾病臨床路徑尚不成熟，醫(yī)療技術(shù)水平尚未達到較高水平，主要依靠藥物治療疾病。根據(jù)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，治療費2016-2019年累計結(jié)構(gòu)變動度VSV=4.0%，CSV=16.11%，呈現(xiàn)上升趨勢，說明按病種付費逐步凸顯出醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，2019年治療費構(gòu)成比達到6.46%，但占比仍舊較低，說明需進一步完善相關(guān)制度。

3.3 臨床路徑建設(shè)滯后對按病種付費政策落實效果產(chǎn)生影響

樣本醫(yī)院自2016年實施按病種付費方式以來，參與病種科室全部按要求采用臨床路徑提供醫(yī)療服務(wù)，腦梗死疾病病情復(fù)雜，并發(fā)癥較多，且腦梗死優(yōu)質(zhì)成熟的臨床路徑目前尚未建立，因此適用范圍局限。針對單一病種的治療，醫(yī)院及市級范圍沒有明確規(guī)定臨床路徑內(nèi)容，而按病種付費標(biāo)準的設(shè)定只考慮到費用問題，對于醫(yī)院來說管理程度較為復(fù)雜，臨床路徑實施基礎(chǔ)條件尚不成熟，可能影響對按病種付費方式的效果評價。

結(jié)合我國醫(yī)療費用管理模式的現(xiàn)狀，尚存在管理體系不健全、制度不完善、醫(yī)護水平有限、醫(yī)療信息化程度不高等問題，真正落實臨床路徑精細化管理仍存在困難。我國家醫(yī)療行業(yè)正處于深化改革的關(guān)鍵時期，各項政策制度落實進度不一，如在采取按病種付費方式時，患者及醫(yī)保資金的運行得到保障，且政府對醫(yī)院補償機制尚未完善，在一定程度上會影響到醫(yī)院發(fā)展。同時，就樣本醫(yī)院腦梗死疾病來說，治療采取的臨床路徑不成熟，且在治療過程中存在拒絕收治疑難雜癥患者的情況，加之其并非醫(yī)院重點建設(shè)學(xué)科，科室科研力量薄弱，定額標(biāo)準低，于是為達到執(zhí)行率目標(biāo)，只能盡量縮減檢查，使用藥物治療，導(dǎo)致藥占比很高，一定程度上也影響到醫(yī)院的經(jīng)濟效益。若長時間處于這樣的狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員會對按病種付費方式有一定的不滿，不利于醫(yī)院管理，同時也會影響按病種付費方式落地實施的效果。

4 建議

4.1 推進臨床路徑本土化建設(shè)

臨床路徑的特點是縮短平均住院時間和合理的醫(yī)療費用。根據(jù)疾病特點設(shè)計最佳的醫(yī)療護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用。建立成熟的臨床路徑的前提是要有規(guī)范的臨床路徑標(biāo)準和科學(xué)、及時、有序、可操作的住院“流程圖”，同時促進臨床路徑本土化建設(shè)，可以主要從頂層設(shè)計“本土化”、路徑定義“本土化”、執(zhí)行操作“本土化”、質(zhì)控管理“本土化”、團隊配合“本土化”5個方面細化推進臨床路徑本土化建設(shè)[5]。

4.2 建立醫(yī)藥價格動態(tài)調(diào)整機制，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)

研究結(jié)果表明，2016-2019年樣本醫(yī)院腦梗死患者藥占比較高，并呈上升趨勢；外科疾病藥占比較低，且構(gòu)成比無明顯變化。2016年3月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》，嚴格規(guī)范、多方位控制藥品費用，優(yōu)先采購國產(chǎn)產(chǎn)品。同時配合國家及安徽省醫(yī)藥政策文件，樣本醫(yī)院需要進一步實施藥品動態(tài)管理，加強心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和抗腫瘤藥物、原子泵抑制劑、抗菌藥物、輔助用藥等重點藥品監(jiān)控，盡量使藥占比降到30%左右，百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料費降到20元以下，采用螺旋降價方式，逐漸由收入轉(zhuǎn)化為成本，提高醫(yī)院議價積極性逐漸趨向于優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的國產(chǎn)仿制藥，達到國家要求，深入推進按病種付費+臨床路徑。

另外，目前體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的相關(guān)費用占比較低，雖然正在逐步建立以增加技術(shù)性勞務(wù)醫(yī)療服務(wù)收費為主的經(jīng)濟補償機制，但項目定價仍較低。建議通過合理規(guī)劃醫(yī)療服務(wù)價格，精確估算醫(yī)療成本，同時調(diào)整檢查化驗費用價格，逐步凸顯醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，動態(tài)監(jiān)測價格，并制定收費標(biāo)準，在控制醫(yī)療費用不合理增長、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)上注重對費用結(jié)構(gòu)的調(diào)整，并非單純的降低藥占比、減少檢查化驗費用，實現(xiàn)病種付費可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療行業(yè)具有培養(yǎng)周期長、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重的特點，因此醫(yī)療保障局等管理部門在基金統(tǒng)籌后應(yīng)積極探索績效分配政策，明確醫(yī)保資金結(jié)余部分分配機制，同時醫(yī)院應(yīng)建立風(fēng)險機制，制定獎懲制度，落實到醫(yī)生個人，政府管理部門也可以建立補償機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，實現(xiàn)良性循環(huán)[6]。

4.3 完善醫(yī)院信息化建設(shè)，加強規(guī)范診療行為

醫(yī)院信息科需要注重對病種名稱、單病種定額、ICD-10疾病診斷碼、手術(shù)方式等基礎(chǔ)信息進行維護，更換系統(tǒng)時也應(yīng)注重對原始信息的維護和保存，提高醫(yī)院信息技術(shù)水平，做好病種信息管理。醫(yī)療質(zhì)量管理部門要注重病案管理，行政管理部門定期抽查病案，對故意調(diào)整診斷的行為進行處罰，為按病種付費進一步發(fā)展奠定基礎(chǔ)。其次，要對醫(yī)務(wù)人員進行政策培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院運行的參與感，提高責(zé)任意識；加強醫(yī)院信息化建設(shè)，減輕醫(yī)務(wù)人員操作負擔(dān)。醫(yī)院在實行管理操作過程中重點抓好大處方、大檢查的監(jiān)管，及時糾正不規(guī)范診療行為，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生管理部門要結(jié)合國家醫(yī)改方向及地方醫(yī)改政策，落實處方審核、抗生素使用及耗材管理制度，對醫(yī)療機構(gòu)合理檢查、治療及用藥等進行指導(dǎo)[7]。