基于結構變動度的腦梗死按病種付費患者住院費用分析

羅 夢，湯質如，顏理倫，汪時東，李紹華

（安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032）

單病種付費是對某一種單純性疾病（無并發癥、相對獨立）的患者從入院到出院接受醫療服務全過程，其支付按照有關部門認可標準打包進行付費[1]。單病種付費操作比較簡單，既避免了醫療單位濫用醫療服務項目，防止小病大治，又保證了醫療服務質量，在實際應用中有一定優勢[2,3]。2014年，安徽省試點按病種付費，2015年加快推進了以按病種付費為主的新農合支付方式改革，不斷提高按病種付費執行率。當前，分析按病種付費患者住院費用結構對進一步完善醫院內部管理，提高管理效率，控制住院費用不合理增長，提高參保人群健康水平具有重大意義。

結構變動度是通過對某事物各組成成分的結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率等指標進行計算，分析不同時期某事物結構變動情況，了解各成分對其結構變動影響的大小，反映事物結構變化的總體特征，適用于分析住院醫療費用的支出結構變動情況。本研究主要分析安徽省某縣級醫院按病種付費腦梗死患者住院費用結構，找出影響住院費用結構變動的類別及變動原因，以期進一步優化費用結構，為滿足患者就醫需求提供相關建議。

1 資料與方法

1.1 數據來源

數據來源于安徽省某縣級醫院2016-2019年住院患者信息系統，經異常數據病例剔除后，選取按病種付費腦梗死患者2016-2019年住院總費用、住院總人次、醫保支付費用、平均住院時長、藥品費次均費用、護理費次均費用、檢查費次均費用、治療費次均費用、手術麻醉費次均費用、床位費次均費用、化驗費次均費用、其他次均費用等數據。

1.2 研究方法

結構變動度分析法能夠全面反映醫療費用內部結構的構成變化，反映醫療費用結構變化的總體特征。該研究方法主要從結構變動值（VSV）、結構變動度（DSV）和結構變動貢獻率(CSV)等3項指標進行分析[4]。

VSV為各費用明細構成比的期末值與期初值之差，反映各明細費用構成比變動的程度和方向，大于0時為正向變動，表示該明細費用項目構成比增加，反之為負向變動，表示構成比在減少（見式1）[4]。

i表示明細費用構成比項目序列號，0為期初，1為期末。Xi0表示期初第i項明細費用占總次均醫療費用構成比（%），Xi1表示期末第i項明細次均費用占總次均醫療費用構成比（%）。

DSV為結構變動值（VSV）絕對值的綜合，DSV的值在0～100%波動，波動值越大，說明期內結構波動程度越大（見式2）[4]。

CSV為各明細費用項目VSV的絕對值在DSV中所占的比重，反映各明細費用的構成比對總體費用結構變動程度的影響的大小（見式3）[4]。

2 結果

2.1 醫院按病種付費運行基本情況

由圖1可見，醫院住院總人次及住院總費用變化呈現相同趨勢，均在2017年和2018年出現較大幅度增長，在2019年變化幅度較小，可見樣本醫院自2018年按病種付費發展進入穩定期。同時，本院住院次均費用及醫院承擔金額住院次均費用也呈現類似的變化趨勢，住院次均費用在2016年呈現較高水平，約為6337.32元。2017年后醫院調整相關政策，患者次均費用降低且醫院實現盈利，且這種狀態較為穩定地持續到2019年。

圖1 醫院按病種付費運行基本情況

2.2 腦梗死患者次均住院費用構成及結構情況

由表1可以看出，腦梗死患者醫療費用結算使用按病種付費的住院總人次大致呈現逐年上升的趨勢，平均住院日由9.30d下降到6.78d。該醫院腦梗死患者醫療服務采用“臨床路徑+按病種付費”的方式，分析次均住院費用明細構成比可知，腦梗死患者藥品費及化驗費占比最高，見表2。

表1 腦梗死患者住院情況

表2 腦梗死患者次均住院費用基本情況

2.3 腦梗死患者次均住院費用結構變動情況

腦梗死患者2016-2019年住院明細費用結構有較大變動的是藥品費、護理費、檢查費、治療費及化驗費。2016-2017年藥品費約下降2.48%，但2017-2019年構成比持續上升，分別上升5.25%、2.24%；護理費在2016-2017年構成比降低2.71%，檢查費在2017-2018年出現較大幅度降低（6.20%）；治療費構成比逐年上升，分別為0.46%、1.05%、2.50%；化驗費構成比在2016-2017年上升3.94%后又于2018年、2019年分別下降4.30%、1.85%，見表3。

腦梗死患者住院費用結構變動貢獻率（CSV）值越大則說明影響力越大。按病種付費的腦梗死患者住院明細費用中藥品費及化驗費在2016-2019年的各階段里對腦梗死患者住院費用都有較大影響，檢查費、護理費及治療費在2016-2019年不同階段影響較大，同時2016-2019年藥品費、檢查費及治療費累計貢獻率達到60.51%。2018-2019年各費用結構變動度較小，按病種付費結算方式在樣本醫院費用結構調整作用上處于穩定期，化驗費構成比在2016-2017年上升3.93%后，2017-2019年持續下降，在2016-2019年結構變動度為-2.22%，累計貢獻率為8.91%，2016-2019年構成比變動產生的影響相對較低；護理費僅在2016-2017年變動較大，結構變動貢獻率約24.08%；化驗費變動在2016-2019年均產生較大影響；治療費結構變動貢獻率逐年增加，在2018-2019年達到26.35%，影響較大，見表3。

表3 腦梗死患者住院明細費用結構變動度及貢獻率 單位：%

3 討論

3.1 樣本醫院按病種付費支付方式總體運行平穩

樣本醫院坐落于安徽省南部城市，始建于1949年，是一家集醫療、教學、科研和預防為一體的公立三級縣級綜合醫院。自2016年樣本醫院按病種付費方式落地實施以來，相關政策主要經歷過3次影響較大的變動。2016年開始實施按病種付費方式，并在2016年底將外科手術與普通臨床病種分開實施按病種付費結算；2017年主要調整醫生績效考核方式，嚴格管理要求；2018年進一步細化醫生績效考核方式，獎懲歸至醫生個人。同時樣本醫院根據2017年新農合中心相關政策規定，要求醫院按病種付費方式實際執行的病例數與按病種付費方式總病例數的比例，以科室為單位，內科執行率≥95%，外科執行率≥90%，這可能是造成樣本醫院2016-2017年按病種付費方式結算總人次及總費用增幅較大的原因之一；2018-2019年按病種付費政策調整幅度減小，樣本醫院在此期間結算總人次及總費用增幅較小，2019年基本與2018年相持平。

樣本醫院2016-2019年的住院總人次及住院總費用總體呈現逐步上升的趨勢，2016-2018年住院結算總人次及總費用增長幅度較大，但2018-2019年的結算總人次及總費用增幅較小。2016-2017年按病種付費方式結算的住院次均費用逐年降低，同時醫院承擔金額住院次均費用下降，即醫院盈利額度逐年增加；住院次均費用及醫院承擔金額住院次均費用在2018-2019年變化幅度較小，根據醫院政策實施情況，在2016年初步實行按病種付費方式時控費效果相對不明顯，2017年開始細化實行按病種付費方式獎懲辦法，同時調整管理要求，但醫生績效考核標準依舊按照科室計算，2018年統計到醫生個人，控費效果進一步得到加強，故樣本醫院按病種付費方式在2016-2018年住院次均費用及醫院承擔金額住院次均費用上有較大的變化，同時在2018-2019年變化幅度較小，說明按病種付費方式運行情況較為穩定。

3.2 腦梗死疾病控費效果明顯，費用結構仍有優化空間

由上述分析可知,腦梗死患者平均住院日出現明顯下降，平均住院日由9.30d下降到6.78d，化驗費及檢查費構成比在2016-2017年出現一定程度上升，在2017-2019年連續下降，2016-2019年化驗費累計結構變動度VSV=-2.22%，CSV=8.91%，檢查費累計結構變動度VSV=-6.03%，CSV=24.25%，總體呈現下降趨勢，檢查費占比對腦梗死患者住院費用變化產生較大影響。

腦梗死患者2016-2017年藥品費占比約下降2.48%，但2017-2019年占比持續上升，分別上升5.25%、2.24%。2016年底安徽省出臺醫療服務價格改革實施方案，同時國家要求繼續降低藥占比，力爭到2017年底醫療費用占比增長低于10%，公立醫院藥占比降低到30%左右，實行藥品零加成，此舉措可能是樣本醫院2017年藥品次均費用由1500.79元下降到1174.99元，藥品占比下降2.48%的原因之一。但2017-2019年藥占比持續上升，說明腦梗死患者藥品費用仍處于較高水平，且出現上升趨勢。一方面可能是由于疾病譜的轉變，另一方面可能因為腦梗死疾病臨床路徑尚不成熟，醫療技術水平尚未達到較高水平，主要依靠藥物治療疾病。根據數據分析發現，治療費2016-2019年累計結構變動度VSV=4.0%，CSV=16.11%，呈現上升趨勢，說明按病種付費逐步凸顯出醫務人員勞務價值，2019年治療費構成比達到6.46%，但占比仍舊較低，說明需進一步完善相關制度。

3.3 臨床路徑建設滯后對按病種付費政策落實效果產生影響

樣本醫院自2016年實施按病種付費方式以來，參與病種科室全部按要求采用臨床路徑提供醫療服務，腦梗死疾病病情復雜，并發癥較多，且腦梗死優質成熟的臨床路徑目前尚未建立，因此適用范圍局限。針對單一病種的治療，醫院及市級范圍沒有明確規定臨床路徑內容，而按病種付費標準的設定只考慮到費用問題，對于醫院來說管理程度較為復雜，臨床路徑實施基礎條件尚不成熟，可能影響對按病種付費方式的效果評價。

結合我國醫療費用管理模式的現狀，尚存在管理體系不健全、制度不完善、醫護水平有限、醫療信息化程度不高等問題，真正落實臨床路徑精細化管理仍存在困難。我國家醫療行業正處于深化改革的關鍵時期，各項政策制度落實進度不一，如在采取按病種付費方式時，患者及醫保資金的運行得到保障，且政府對醫院補償機制尚未完善，在一定程度上會影響到醫院發展。同時，就樣本醫院腦梗死疾病來說，治療采取的臨床路徑不成熟，且在治療過程中存在拒絕收治疑難雜癥患者的情況，加之其并非醫院重點建設學科，科室科研力量薄弱，定額標準低，于是為達到執行率目標，只能盡量縮減檢查，使用藥物治療，導致藥占比很高，一定程度上也影響到醫院的經濟效益。若長時間處于這樣的狀態，醫務人員會對按病種付費方式有一定的不滿，不利于醫院管理，同時也會影響按病種付費方式落地實施的效果。

4 建議

4.1 推進臨床路徑本土化建設

臨床路徑的特點是縮短平均住院時間和合理的醫療費用。根據疾病特點設計最佳的醫療護理方案，根據病情合理安排住院時間和費用。建立成熟的臨床路徑的前提是要有規范的臨床路徑標準和科學、及時、有序、可操作的住院“流程圖”，同時促進臨床路徑本土化建設，可以主要從頂層設計“本土化”、路徑定義“本土化”、執行操作“本土化”、質控管理“本土化”、團隊配合“本土化”5個方面細化推進臨床路徑本土化建設[5]。

4.2 建立醫藥價格動態調整機制，優化醫療費用結構

研究結果表明，2016-2019年樣本醫院腦梗死患者藥占比較高，并呈上升趨勢；外科疾病藥占比較低，且構成比無明顯變化。2016年3月國務院辦公廳發布《關于促進醫藥產業健康發展的指導意見》，嚴格規范、多方位控制藥品費用，優先采購國產產品。同時配合國家及安徽省醫藥政策文件，樣本醫院需要進一步實施藥品動態管理，加強心血管系統、神經系統、消化系統和抗腫瘤藥物、原子泵抑制劑、抗菌藥物、輔助用藥等重點藥品監控，盡量使藥占比降到30%左右，百元醫療收入中消耗的衛生材料費降到20元以下，采用螺旋降價方式，逐漸由收入轉化為成本，提高醫院議價積極性逐漸趨向于優質優價的國產仿制藥，達到國家要求，深入推進按病種付費+臨床路徑。

另外，目前體現醫務人員勞務價值的相關費用占比較低，雖然正在逐步建立以增加技術性勞務醫療服務收費為主的經濟補償機制，但項目定價仍較低。建議通過合理規劃醫療服務價格，精確估算醫療成本，同時調整檢查化驗費用價格，逐步凸顯醫務人員勞務價值，動態監測價格，并制定收費標準，在控制醫療費用不合理增長、規范醫療行為的基礎上注重對費用結構的調整，并非單純的降低藥占比、減少檢查化驗費用，實現病種付費可持續發展。醫療行業具有培養周期長、技術難度大、責任擔當重的特點，因此醫療保障局等管理部門在基金統籌后應積極探索績效分配政策，明確醫保資金結余部分分配機制，同時醫院應建立風險機制，制定獎懲制度，落實到醫生個人，政府管理部門也可以建立補償機制，鼓勵醫療機構發展，實現良性循環[6]。

4.3 完善醫院信息化建設，加強規范診療行為

醫院信息科需要注重對病種名稱、單病種定額、ICD-10疾病診斷碼、手術方式等基礎信息進行維護，更換系統時也應注重對原始信息的維護和保存，提高醫院信息技術水平，做好病種信息管理。醫療質量管理部門要注重病案管理，行政管理部門定期抽查病案，對故意調整診斷的行為進行處罰，為按病種付費進一步發展奠定基礎。其次，要對醫務人員進行政策培訓，增強醫務人員對醫院運行的參與感，提高責任意識；加強醫院信息化建設，減輕醫務人員操作負擔。醫院在實行管理操作過程中重點抓好大處方、大檢查的監管，及時糾正不規范診療行為，優化費用結構。衛生管理部門要結合國家醫改方向及地方醫改政策，落實處方審核、抗生素使用及耗材管理制度，對醫療機構合理檢查、治療及用藥等進行指導[7]。