tDCS療法應用于腦卒中后偏癱患者的效果及對感覺功能的影響分析

王 超 牛德旺 吳文波

濮陽市安陽地區醫院神經內五科·康復醫學科，河南省安陽市 455000

腦卒中后偏癱患者會出現不同程度的患側感覺及運動功能障礙，有60%～80%的腦卒中患者出現較為嚴重的功能損害，給患者的日常生活帶來嚴重影響[1]。腦卒中偏癱患者感覺功能的減退甚至喪失直接影響患側運動功能的恢復，進一步加重患者肢體功能障礙。軀體感覺電刺激可有效增加中樞本體感覺、淺感覺的信息沖動。為此本文探討了腦卒中患者實施經顱直流電刺激(tDCS)治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月—2019年7月我院收治的腦卒中偏癱患者107例。納入患者均符合腦卒中相關診治標準[2]；首次發病；生命體征穩定，征得家屬同意并獲得醫院倫理委員會批準。排除體內有心臟起搏器或金屬植入者；認知功能障礙者；脊髓灰質炎或骨折患者；單側忽略者。隨機分為兩組：對照組53例，男33例，女20例；年齡55～67(61.20±6.31)歲；病程2～8(5.61±0.48)個月。聯合組54例，男34例，女20例；年齡56～68(61.39±6.52)歲；病程3～9(5.77±0.27)個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予感覺功能訓練，(1)關節擠壓：患者呈坐位，患者注視患側上肢，醫務人員采用關節松動術對上肢關節進行牽張、擠壓、滑動等本體感覺刺激訓練。(2)負重訓練：體位同上，醫務人員在患者腕關節處施加壓力，協助患者上肢行肩關節前屈外展、肘關節屈曲等運動，健手支撐于床面，并將重心移至患側。(3)肢體定位訓練：患者呈站立位或坐位，將患上肢被動做一姿勢或放置于一位置，并讓患者看到此位置，后囑患者健側肢體行同樣動作，由睜眼過渡到閉眼；若患側上肢可做主動運動時則行同樣訓練。(4)感知覺訓練：被動活動上肢某關節，患者根據感受說出運動方向、姿勢等。(5)淺感覺訓練：對患上肢行冰刺激、快速刷擦、叩擊、觸摸、拍打等刺激；在可視情況下訓練患者抓握砂紙、毛巾等物品。(6)震動覺訓練：使用音叉敲打使其震動，將其放置于患者手腕、肘關節、肩關節等處，感受音叉震動位置。連續訓練30min/次，1次/d。聯合組增加tDCS治療，采用經顱直流電刺激儀(德國，型號：Neuroconn)治療，電極片為5cm×7cm，刺激參數設置：刺激強度為1mA，脈寬為200ms；將陽極放置于中央后會上肢運動及感覺皮層頭皮處，陰極放置于對側肩上部，20min/次，1次/d。兩組均治療2個月。

1.3 觀察指標 (1)感覺功能 兩點辨別覺：采用Mackinnon工具測量，患者閉眼，囑患者感受食指指尖單指針、雙指針間距的刺激，當正確率50%則此距離為兩點辨別覺閾值，共測3次，取平均值。感覺閾值：采用Aesthesto工具測量，單絲刺激患者患側食指掌側指尖，改變單絲直徑測量患者感覺域的上下界，共測3次取平均值。(2)力量功能：測量握力及捏力，使用電子握力、捏力計，共3次取平均值。(3)運動功能：使用Fugl-Meyer上肢運動功能(FMA)評分評價患者的上肢功能，使用改良Barthel指數(MBI)評價患者的日常活動能力，分數與功能成正比。

2 結果

2.1 感覺功能 治療后聯合組患者的兩點辨別覺及感覺閾值均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩點辨別覺、感覺閾值對比

2.2 力量功能 兩組患者治療后的捏力及握力水平均大于治療前，且聯合組患者握力、捏力水平優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組握力、捏力水平對比

2.3 運動功能 治療后兩組患者的上肢FMA、MBI評分高于治療前，聯合組患者上肢FMA、MBI評分較對照組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組上肢FMA、MBI評分對比分)

3 討論

目前臨床對于腦卒中偏癱患者偏身感覺障礙的治療主要采用感覺功能刺激訓練，以刺激偏身淺感覺與深感覺為主，感覺功能訓練通過強化患側肢體的位置覺、震動覺、運動覺等促進本體感覺的恢復及功能重組，增加反復本體感覺刺激如冰刺激、疼痛刺激等有利于大腦中樞感覺神經系統的興奮性，從而可對感覺的輸入與輸出神經系統進行重組，增加感覺神經通路形成，促進感覺功能的恢復，不足之處為并未直接刺激中樞神經，且干預時間較長，短期效果不顯著[3]。

tDCS是一種利用恒定直流電刺激大腦皮層的電刺激治療措施，tDCS陽極可刺激患側大腦半球使其神經元興奮，tDCS陰極可刺激健側大腦半球使其神經元興奮降低，達到大腦興奮性平衡。研究指出[4]，tDCS可增加腦卒中患者大腦感覺神經中樞興奮性，使本體感覺趨于正常，進而改善手功能。本文結果顯示，治療后聯合組患者的兩點辨別覺及感覺閾值水平優于對照組，提示感覺功能訓練聯合tDCS治療有利于改善腦卒中患者的感覺功能。機制在于感覺功能訓練通過強化肢體的本體感覺，可促進感覺刺激的形成，并在tDCS的刺激下，可增加神經元細胞之間的連接作用，使突觸傳遞功能恢復，增加患者的感覺閾值[5]。腦卒中偏癱患者的上肢功能及生活能力下降的主要原因之一是手部肌肉力量的下降[6]。目前臨床針對腦卒中偏癱患者的感覺功能訓練對其手部力量訓練效果較差，并不能很好提高手部肌肉力量。本文中，治療后聯合組的握力及捏力水平均高于對照組，筆者分析可能原因為聯合組增加tDCS刺激可增加大腦損傷皮層的腦血流灌注，誘發大腦功能性解剖及腦功能重構，進而增加大腦運動皮質可塑性，使手部肌肉的靈活度增加。肢體的運動控制與中樞神經系統控制下的感覺系統息息相關，本體感覺對維持姿勢平衡、姿勢改變具有重要意義[7]。其中人體本體感覺器分布于關節、肌肉、韌帶等處，當人體軀體發生運動改變或空間位置信息改變時，本體感受器即可將相關信息快速傳遞至大腦皮層，使大腦皮層及時作出反應，促進肢體運動及姿勢改變的完成[8]。在本文中，對患者實施感覺功能訓練以關節擠壓、肢體抗阻及定位等訓練方式有助于促進患者肢體運動功能的整合能力，使本體功能趨于正常，從而協調各姿勢動作，使上肢運動能力增強；另外增加tDCS刺激可有效刺激大腦皮層運動及感覺功能區，提升患側上肢的感覺及相關肌肉肌力，改善上肢功能及日常活動能力。本文結果發現，治療后聯合組上肢FMA、MBI評分均高于對照組，說明感覺功能訓練聯合tDCS治療效果顯著。

綜上所述，感覺功能訓練聯合tDCS通過刺激腦卒中偏癱患者大腦皮層運動及感覺神經中樞，可提高上肢感覺功能及手部肌力，改善上肢運動功能，促進日常生活正常化。