以胸水為首發癥狀的Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌誤診分析及文獻回顧

張 瑜 歐陽昕 王悅寧 李春華

1 廣東省深圳市薩米醫療中心健康管理部 518118； 2 深圳市坪山區人民醫院內科

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌(Xp11.2 tRCC)是2004年WHO腎癌分類中新增的類型，其特征是X染色體短臂一區一帶二亞帶(Xp11.2)的轉錄因子E3(TFE3)發生斷裂，并與其他的染色體基因發生平衡易位形成新的TFE3融合基因，使得融合型TFE3蛋白過度表達[1]。2016年Xp11.2 tRCC正式被WHO歸類為MiT家族易位性腎癌[2]。隨著對Xp11.2 tRCC認識的不斷深入，自1986年第1例Xp11.2 tRCC被診斷后,關于此病的病例報道不斷增多，但以胸水為首發表現的病例尚未見報道。筆者將臨床所見1例Xp11.2 tRCC誤診誤治報告如下。

1 病例資料

患者女，23歲，因“咳嗽伴活動后氣促1周”于2014年7月1日步行入院。門診胸片示：右側中等量胸腔積液，擬診斷：結核性胸膜炎可能。既往史陰性。無腫瘤家族史。查體：體形消瘦，右中下肺叩診音實音，左下肺叩診濁音，右中下肺呼吸音消失，左下肺呼吸音略低，雙肺未聞及干濕性啰音。心率74次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無浮腫。血常規、C反應蛋白正常。尿常規正常，腎功能正常，7月2日在右側胸腔放置引流管，抽出黃色稍渾濁胸水660ml，化驗胸水常規為滲出液改變，胸水未見抗酸桿菌。胸水病理：未見癌細胞。胸水細菌培養陰性。7月3日予診斷性抗結核治療。7月5日右側胸腔再次抽出黃色稍渾濁胸水620ml，仍為滲出液改變。因患者胸水無減少，氣促無改善，考慮診斷有誤。仔細查體發現：左鎖骨上可觸及3個橢圓形腫大淋巴結，最大約2cm，右鎖骨上可觸及1個黃豆粒大淋巴結，質地硬，腋下及腹股溝未觸及淋巴結。予行腹部彩超：腹膜后多發淋巴結腫大。胸部CT：縱隔內多發淋巴結腫大。雙側中量胸腔積液。腹部增強CT(見圖1～4)：左腎上極腫塊45mm×48mm，邊緣欠清楚，密度欠均勻，CT值28～46HU，內見不連續環狀鈣化影，增強掃描，動脈期與靜脈期輕度不均勻強化。縱隔、腹膜后、盆腔多發腫大淋巴結。行左側鎖骨上窩淋巴結活檢，取出1.5cm×1cm灰色質硬淋巴結，與周圍有粘連。HE染色(圖5)：瘤組織排列成腺管狀，細胞體積大，多邊形，輪廓清楚，胞漿富含脂質、糖原而淡染，呈空泡狀，核小而深染，圓形，位于邊緣或中央，形態不規則。免疫組織化學：CK7(+)，Vimentin(+)，Pax8(-)，CD10(+)， P504s(-)，TFE3(+)，CK20(-)，TTF1(-)，TG(-)，Napsin A(-)，ER(-)，PR(-)，CDX2(-)，GCDFP-15(-)。最終診斷：Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌T3aN1M1，患者未行手術治療，予口服索拉非尼治療，最終于7個月后死亡。

圖1 平掃示左腎上極等密度腫塊

圖2 增強掃描見腫塊輕度不均勻強化

圖3 增強掃描示腹膜后多發淋巴結腫大

圖4 腫塊輕度不均勻強化，多處淋巴結腫大

圖5 淋巴結HE染色瘤組織形態不規則

2 討論

2.1 誤診原因分析 (1)查體不仔細：患者的主管醫師忽略了重要的淋巴結查體，與此次誤診有直接關系。隨著醫療設備的進步，很多醫生過于依賴大型儀器設備檢查，而不重視最基本的視診、觸診、叩診、聽診等臨床基本功，尤其在忙碌的工作中很容易草率查體，從而導致疾病的誤診。(2)臨床思維狹隘，缺乏經驗:主管醫師臨床思維簡單局限，臨床經驗不足，診斷只滿足于常見病、多發病，忽視年輕患者罹患腫瘤的可能性。(3)該患者臨床表現不典型且具有迷惑性，醫生對該病認識不足:據報道，68%的腎癌患者伴有各種腎外表現，其中32.4%是以腎外表現為首發癥狀而診斷的。該患者病程僅1周，病程中未出現肉眼血尿，尿常規陰性，無典型的“肉眼血尿、腹部腫塊、腰痛”腎癌三聯癥，反而以咳嗽、氣促等呼吸系統癥狀為就診原因，且年齡較小，臨床醫師極容易被誤導至呼吸系統疾病，如結核性胸膜炎，直至經抗結核治療效果差才調整思路。(4)入院未常規完善重要器官的影像學檢查:患者入院時未常規完善腹部彩超、腎臟泌尿系彩超等檢查。

2.2 防范誤診的措施 (1)熟練掌握臨床基本功，認真查體：臨床醫生在接診患者時，一定要按照臨床診斷學的查體要求，不遺漏，不放過每一個細節。如果本病例中的主管醫師仔細觸摸患者的淺表淋巴結和腹部，相信不難做出準確的判斷。(2)拓展臨床思維：基層醫院接診的大多數病例為常見病和多發病，臨床醫生很容易麻痹大意，憑經驗主觀臆斷。建議臨床醫生要在診斷思路上多下功夫，避免先入為主的思維陷阱，要敢于懷疑其他醫生的診斷和自己以往的經驗，杜絕人云亦云。(3)加強自身業務學習：建議臨床醫生在工作的同時積極參加業務學習，不斷更新知識儲備，勤于思考，善于從同行的病例中發現問題并總結經驗教訓，避免重蹈覆轍。(4)第一時間完善入院常規檢查：入院患者應第一時間常規做腹部彩超和泌尿系統彩超，以期早期篩查病灶。

2.3 文獻復習 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌多見于兒童和青少年，成年人發病率僅為0.9%～5%，一項納入147例患者的META分析[3]指出，在成年人中，該病女性發病率高于男性，男女比例為1∶5.13(95%CI=1.67～15.72)，可能是因為女性的X染色體多于男性。目前病因尚不明確，可能與化療史有關。Xp11.2 tRCC最常見的癥狀是肉眼血尿，大部分患者是體檢偶然發現，較少見的是具備腎癌三聯征(肉眼血尿、腹痛、腹部包塊)，而腎外癥狀更為少見，部分患者以轉移癥狀(如肝轉移、頸部轉移/胸骨轉移[4])，本例以胸水為首發癥狀，目前國內尚未報道。Xp11.2 tRCC與其他類型的腎癌相比，無典型的影像學表現，單純依賴影像學檢查無法準確鑒別。TFE3免疫組化陽性是診斷Xp11.2 tRCC的特異性標志物。目前治療方案首選根治性腎臟切除術或保留腎單位的部分切除術，但由于該病的侵襲性較高，部分患者診斷時已有淋巴結轉移或遠處轉移，所以需要在根治性腎切除術聯合淋巴結清掃術后，聯合受體酪氨酸激酶抑制劑如索拉菲尼或血管內皮生長因子通路抑制劑舒尼替尼，延長生存期[5]，與其他傳統類型的腎癌相比，Xp11.2TRCC病情進展更快，預后更差，馬文亮等[1]學者發現，靜脈癌栓和淋巴結轉移是患者預后的獨立危險因素,該患者未接受腎腫瘤切除術，發病時已經出現遠處轉移和淋巴結轉移，自起病到死亡僅僅7個月時間，不難看出，該腫瘤侵襲性強，預后差。