乳酸、血漿D-二聚體、纖維蛋白原聯合檢測對高脂血癥性胰腺炎嚴重程度及預后評價*

尹小勇 董科 楊正東 何顯軍 何鑫 郭潤兮 趙蕓蕓 張克波

(1.廣元市第四人民醫院普外科，四川 廣元 628001；2.四川省人民醫院肝膽胰外科，四川 成都 610072；3.廣元市第四人民醫院檢驗科，四川 廣元 628000)

急性胰腺炎(acute pancreastitis,AP)是多種病因導致的胰腺局部炎癥反應，可伴其他器官功能衰竭，總體病死率為5%～10%[1]。當前我國AP病因仍以膽石癥較為常見，但近年高脂血癥性急性胰腺炎(Hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)發病率有明顯增長趨勢，較膽源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis, BAP)等其他病因引起的AP，HLAP預后更差[2-3]。準確評估HLAP病情嚴重程度及預后是臨床制定治療方案并降低HLAP病死率的關鍵。既往乳酸多用于監測血液灌注，重癥急性胰腺炎患者受循環功能障礙、休克等并發癥影響，組織細胞缺氧低灌注，處于缺氧狀態的組織進行糖酵解后產生乳酸并釋放入血，導致血乳酸水平上升，且其較傳統血流動力學指標而言，異常時間更早。夏文菁[4]報道死亡的SAP患者乳酸濃度顯著更高，與APACHE-Ⅱ評分顯著正相關。D-二聚體(D-Dimer, D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)也是當前臨床評價AP病情、預后的重要指標。虎青梅[5]報道D-D、FIB與AP病情嚴重程度呈明顯正相關。但乳酸、D-D、FIB聯合在HLAP中的應用研究相對少見。我們通過回顧性分析探究乳酸、D-D、FIB及其聯合檢測對HLAP嚴重程度、預后的評估價值，以期為HLAP的病情及預后評估提供參考依據，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣元市第四人民醫院自2018年3月～2020年3月收治的HLAP患者的臨床資料。納入標準：①發病至入院時間<24 h。②符合急性胰腺炎診治指南(2014版)[6]中AP診斷標準，且甘油三酯(Triglycerides,TG)≥11.30mmol/L或TG為5.65～11.3 mmol/L，并排除高鈣血癥、膽道疾病等其他病因。③血樣本采集前未接受過HLAP相關治療者。④臨床資料完整能滿足研究需求者。排除標準：①入院前合并局部或全身感染者。②入組前3個月內有抗凝藥物使用史。③合并嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙者。④合并血液系統疾病、惡性腫瘤疾病者。⑤合并嚴重心肺疾病，對本研究檢測指標有影響者。⑥入院前已行液體治療者。⑦入院48 h內死亡者。按納入排除標準最終選取143例，男性87例，女性56例；年齡18～85歲，平均(52.27±10.65)歲；參照《急性胰腺炎診治指南(2014版)》分輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)63例、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)49例、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)31例分別為MAP組、MSAP組、SAP組。并發癥12例(胰腺壞死4例、假性囊腫5例、胸腔積液3例)，死亡11例(多器官功能衰竭死亡6例、多器官功能障礙綜合征死亡5例)。

1.2 方法 所有患者在入院后按《急性胰腺炎診治指南(2014版)》接受規范診治，包括針對病因治療，如低分子肝素、胰島素等下降甘油三酯至5.65 mmol/L以下；另常規禁食、胃腸減壓、液體復蘇，并維持器官功能，做好器官功能支持治療等。入院后即刻采集血標本，應用AU5800系列全自動生化儀(貝克曼庫爾特)測定動脈血乳酸濃度；應用免疫透射比濁法檢測血D-D、FIB水平，試劑盒購自德國西門子德林公司。

2 結果

2.1 不同病情嚴重程度的乳酸、D-D、FIB水平比較 3組乳酸、D-D、FIB水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，SAP組乳酸、D-D、FIB水平顯著高于MAP組、MSAP組，且MSAP組乳酸、D-D、FIB顯著高于MAP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同病情嚴重程度的乳酸、D-D、FIB水平例、比較

2.2 不同預后的HLAP患者乳酸、D-D、FIB水平比較 死亡組乳酸、D-D、FIB水平顯著高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同預后的HLAP患者乳酸、D-D、FIB水平比較

2.3 乳酸、D-D、FIB對病情嚴重程度的預測價值 D-D預測HLAP病情嚴重程度的AUC最高，并顯著高于FIB(Z=2.704，P=0.006)，但與乳酸比較差異無統計學意義(Z=1.169，P=0.242)。以>0.899 mg/L為臨界值，其預測SAP的敏感度、特異度分別為83.87%、77.68%；聯合預測(任意一個指標達臨界值即判定為陽性)HLAP病情嚴重程度的AUC上升至0.927，雖與D-D比較差異無統計學意義(Z=1.281，P=0.200)，但仍顯著高于乳酸(Z=2.635，P=0.008)、FIB(Z=3.705，P<0.001)；以>0.263為聯合預測臨界值，其對應敏感度、特異度分別為80.65%、91.96%，見表3、圖1A。

表3 乳酸、D-D、FIB對病情嚴重程度的預測價值

2.4 乳酸、D-D、FIB對預后的預測價值 D-D預測HLAP預后的AUC最高，但與乳酸(Z=1.378，P=0.168)、FIB比較差異無統計學意義(Z=1.419，P=0.156)，以>0.963 mg/L為臨界值，其預測SAP的敏感度、特異度分別為81.82%、88.64%；聯合預測(任意一個指標達臨界值即判定為陽性)HLAP病情嚴重程度的AUC上升至0.851，雖與乳酸(Z=1.484，P=0.137)、D-D(Z=0.624，P=0.532)比較差異無統計學意義，但仍顯著高于FIB(Z=2.218，P=0.026)；以>0.058為聯合預測臨界值，其對應敏感度、特異度分別為90.91%、77.24%，見表4、圖1B。

表4 乳酸、D-D、FIB對預后的預測價值

圖1 乳酸、D-D、FIB對HLAP病情嚴重程度及預后的預測ROC曲線分析

3 討論

HLAP的臨床表現與其他病因引起的胰腺炎基本相似，并無特異性，仍以上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀常見；但HLAP合并更高的休克、腎功能不全、感染風險，病死率也顯著高于膽源性胰腺炎[8-9]。因此，早期有效評估HLAP患者病情嚴重程度及預后有助于指導治療，對于改善預后意義重大。血清學指標采樣方便、創傷輕微且價格相對低廉，在評價疾病診斷、病情及預后評估上均發揮重要價值。血乳酸是反映組織氧供、代謝及灌注狀態的重要指標，臨床主要用于評價組織器官微循環，在危重病癥預后評估上發揮重要價值[10]。本研究中，SAP組乳酸水平顯著高于MAP組、MSAP組，且MSAP組乳酸顯著高于MAP組，另死亡組乳酸、D-D、FIB水平顯著高于存活組。這與往期報道[11]有一定相似之處，提示隨著AP病情逐漸加重，血乳酸也隨之上升，機體氧供、代謝及灌注異常，微循環障礙加重，一旦不能有效代償則進展為SAP，或加重病情導致不良預后[12]。同時，在HLAP的發病機制研究中，以前列腺素與血小板激活因子的影響最為顯著，其可引起中性粒細胞及血小板聚集，使血液處于高凝狀態，消耗凝血因子，增加纖維蛋白原降解產物，引起彌漫性血管內及微循環障礙凝血，血液狀態又從高凝轉為低凝血，導致凝血功能發生紊亂，多器官功能衰竭[13-14]。

D-D、FIB均是反映機體凝血、纖溶系統狀態的敏感指標。本研究中，隨著病情嚴重程度的增加，HLAP患者D-D、FIB水平也明顯增加。這與張冬磊[15]的報道結論相符。胰腺小葉動脈并無交通支，D-D、FIB上升導致機體處于高凝狀態后極易造成胰腺及周圍組織缺血，誘導微循環障礙。這也在一定程度上提示血乳酸、D-D、FIB用于HLAP患者病情嚴重程度及預后評估是可行的。本研究經ROC曲線分析也進一步證實血乳酸、D-D、FIB對HLAP病情嚴重程度及預后均有較好的預測效能，又以D-D預測效能最佳，且D-D預測HLAP病情嚴重程度的AUC顯著高于FIB，以0.899mg/L為臨界值，其預測SAP的敏感度較高，為83.87%，但特異性僅為77.68%。而以0.963 mg/L為D-D臨界值，其預測HLAP死亡的敏感度、特異度為81.82%、88.64%。方芳等[16]報道，隨著HLAP病情進展D-D呈上升趨勢，且D-D預測HLAP患者死亡的AUC值為0.767，對HLAP預后有較好的預測價值，但其AUC值略低于本研究的0.831，且未描述具體臨界值。

考慮單一指標診斷局限性，本研究將其聯合檢測，結果顯示聯合檢測預測效能進一步上升至0.927、0.851，其中乳酸、D-D、FIB聯合預測HLAP病情嚴重程度的敏感度高達90.91%，但特異性尚有欠缺，僅為77.24%；但三者聯合預測HLAP預后的敏感度、特異度則分別為80.65%、91.96%。但考慮本研究為回顧性分析，可能存在一定混雜因素影響，尤其是在預后預測效能上，受樣本量影響可能存在一定統計學計算誤差。急性胰腺炎嚴重程度床旁指數(BISAP)、Ranson評分是AP臨床常用的病情及預后評估評分的系統。楊立新等[17]報道，BISAP、Ranson評分評價AP病情嚴重程度的敏感度分別為54.00%、46.00%，特異度則為86.00%、84.00%；評價AP預后的敏感度分別為89.00%、78.00%，特異度則為80.00%、77.00%。由此可見，聯合應用乳酸、D-D、FIB評價HLAP病情、預后的效能或優于BISAP、Ranson評分系統。因此，筆者認為乳酸、D-D、FIB用于HLAP病情及預后評估是可靠的，但其具體臨界值、預測效能等仍有待大量循證醫學證據予以持續補充及完善。但考慮本研究樣本量較小，加之為回顧性分析，本研究結論可能存在一定混雜因素影響，擬在下階段采集更具代表性的樣本量及更全面的臨床指標后進一步補充及完善本研究結論。

4 結論

乳酸、D-D、FIB與HLAP病情、預后存在密切關聯，可作為預測HLAP病情及預后的可靠指標，聯合檢測可進一步提升預測效能。