雙鏡聯合與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的對比研究

方明勝

（武警浙江省總隊醫院，浙江 杭州 310051）

0 引言

膽囊結石并膽總管結石是普外科常見的疾病之一，此類結石的形成與人們日常的生活及飲食有很大改變，近年來，其發病率逐年上升，發病后主要表現為腹部劇痛，若不盡快行外科手術治療，會引發嚴重并發癥，危害患者健康。目前針對膽囊結石并膽總管結石主要采取外科手術，如開腹手術切除、腹腔鏡微創術以及膽道鏡微創術等，傳統開腹手術的創口大，術后恢復慢，而微創手術的創口小，出血少，術后康復快，為了進一步分析各自手術治療的優缺點，本文將以收治的膽囊結石及膽總管結石展開研究，旨在分析其各自手術效果和作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2019年9月至2021年2月來武警浙江省總隊醫院就診治療的膽囊結石并膽總管結石患者80例展開研究，以隨機數表法為原則分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男24例，女16例，年齡26～74歲，平均（50.22±4.43）歲；結石平均大小（1.56±0.44）cm。觀察組男23例，女17例；年齡25～75歲，平均（50.44±4.48）歲；結石平均大小（1.58±0.45）cm。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有均衡可比性。納入標準：經B超、磁共振以及內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）檢查確診；符合手術治療指征；結石直徑＜3.5 cm；患者知情并自愿同意參與。排除標準：手術禁忌證；凝血功能障礙；嚴重感染性休克；惡性腫瘤；重要臟器功能不全者；合并其他類型的結石、精神類疾病。

1.2 方法。對照組予以傳統開腹手術治療，給予患者全身麻醉，保持仰臥位，于腹部右肋邊緣下做一斜切口，依次分離皮下組織，按照逆行或順行方式切除膽囊，打開膽管觀察結石情況，結合其結石大小和直徑等進行取石術，待結石被徹底清除后留置T管引流，并縫合切口，術后常規抗感染治療。觀察組接受雙鏡（腹腔鏡膽囊切除術和內鏡十二指腸）聯合微創術治療，腹腔鏡手術需指導患者行仰臥位，予以全身麻醉，采用腹壁四孔穿刺法治療，觀察孔為腹部正中臍孔下緣1 cm，操作孔為劍突下方1 cm穿刺點，副操作孔為有鎖骨中線和右腋前線穿刺點，明確各穿刺孔后建立人工氣腹（腹壓13 mmHg），于觀察孔置入腹腔鏡觀察膽囊位置以及膽管結石等，然后從操作孔中置入手術器械分別分離并夾閉膽囊管和膽囊動脈，用超聲刀離斷膽囊動脈并止血，清理膽囊管和膽總管的關系，鉗閉膽囊管后離斷，觀察有無膽汁漏出及出血情況，電切剝離膽囊并從劍突位置取出切除的結石；內鏡十二指腸需叮囑患者保持左側臥位，于劍突下孔插入內鏡探查十二指腸大乳頭，然后注入造影劑觀察膽囊和膽管情況，明確結石位置后常規留置導絲并于乳頭12點位置切1.5 cm切口，然后取出結石，若結石體積大可先行碎石器碎石后再取石，對于細小碎石可使用沖洗泵沖洗，最后再用取石網籃取石，注入造影劑觀察有無殘留結石，然后用少量生理鹽水沖洗膽管，最后退出手術器械，術后常規留置引流管，禁食至少24 h，常規配合抗感染、抑酸和補液治療，叮囑患者多飲水，術后一個月復查，確定體內無殘留結石后可拔除T管[2-3]。

1.3 觀察指標。觀察記錄兩組患者的手術相關指標以及術后出現的并發癥情況，具體記錄其手術時間、出血量、腹腔引流時間、腸胃功能恢復時間、下床活動時間、住院時間以及切口感染、膽漏、醫源性胰腺炎、殘留結石等。

1.4 統計學分析。數據分析和統計用SPSS 23.0軟件處理，計數資料的描述形式用率（%），檢驗用χ2，計量資料的描述形式用（±s），行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計意義。

2 結果

2.1 手術相關指標對比。觀察組患者的手術相關指標與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 手術相關指標對比（±s）

表1 手術相關指標對比（±s）

組別 例數 手術時間（min） 出血量（mL） 腹腔引流時間（d） 腸胃功能恢復時間（h） 下床活動時間（h） 住院時間（d）觀察組 40 76.51±10.43 28.58±7.24 2.11±0.58 30.15±6.87 19.18±2.93 5.78±1.66對照組 40 99.46±13.54 94.55±10.72 2.74±0.89 43.78±7.93 30.88±3.66 9.44±2.55 t - 8.492 32.254 3.751 8.216 15.783 7.608 P - 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 并發癥結果比較。觀察組患者手術治療后出現的并發癥發生率明顯比對照組低，差異有統計意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 并發癥結果比較[n（%）]

3 討論

膽囊結石主要由膽固醇等混合性結石所致，膽囊結石合并膽總管結石主要表現為膽絞痛、腹部劇痛以及惡心、發熱等，此類結石疾病一般多見于肥胖人群、暴飲暴食者以及缺乏運動的成年人，膽囊內的結石若不盡早清除會不斷刺激膽囊黏膜，進而引發膽囊炎癥，甚至會卡頓在膽囊頸部，引起繼發急性感染，甚至可能導致膽囊癌發生，因此確診為結石疾病應盡早就醫治療。

現階段，針對膽囊結石并膽總管結石主要采取外科手術治療，既往多行開腹膽囊切除手術、膽管探查取石術以及T管引流術等，這些術式具有理想的取石效果，留置T管后能降低膽漏發生，但是此術式的創口大，術后身體恢復緩慢，而且需要長時間住院恢復，若處理不當還會引發其他并發癥，影響其預后效果。隨著醫學技術的進步和發展，微創理念逐漸在醫學領域中得到推廣，微創技術是在傳統術式上進行改進和提升，其治療目標的縮小手術創傷，減輕手術應激反應，促使患者能安全、快速愈合[4]。對于膽囊結石一般采取腹腔鏡手術即可完成，但是膽囊合并膽總管結石則需要配合雙鏡微創手術治療，選擇腹腔鏡聯合內鏡十二指腸手術，雙鏡手術有各自的優勢，在臨床中發展成熟，結合使用能克服單獨治療的局限性，還能最大限度保留膽道結構及正常的生理功能，降低手術創傷[5-6]。本研究顯示，觀察組患者的治療后的下床活動時間、腸胃功能恢復時間、住院時間和腹腔引流時間、手術時間均比對照組短，其術中出血量比對照組少，對比差異顯著；觀察組患者的并發癥概率明顯比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此差異證實了采取雙鏡微創手術治療的優勢相比開腹手術更顯著，不僅能減少出血量，縮短康復時間，還能降低手術風險，避免并發癥的出現影響其預后。開腹手術取石的切口大，但是取石屬于盲取，術中無法直視膽總管內部結構，因此無法準確判斷是否存在殘余結石，另外盲取過程中可能會損傷膽道壁，嚴重者可導致膽道穿孔，增加膽漏風險，而選擇腹腔鏡膽囊切除術采取四孔操作，借助腹腔鏡能清晰的觀察到膽囊及膽管位置、結石大小以及與周圍組織的粘連情況，在腹腔鏡指導下精準切除膽囊和結石，不僅不會損傷膽道壁，還能保證結石全部被清除。內鏡手術能清晰的觀察膽管情況以及膽總管直徑和狹窄位置，術中切開十二指腸乳頭后能快速將結石經腸道排出，通過造影劑還能清楚的了解是否有殘留結石，并及時清理，故選擇雙鏡手術的價值更高[7-8]。

綜合上述，雙鏡聯合治療膽囊結石并膽總管結石的手術優勢和安全性均顯著高于開腹手術，對加速患者康復和生理功能恢復具有積極意義。