新型冠狀病毒感染肺炎糖皮質(zhì)激素治療的選擇

吳玉枝，蔣蕊，熊雪，葉春雨

（山西省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030012）

0 引言

新型冠狀病毒[1]感染肺炎爆發(fā)流行之后，部分病人療效不理想，甚至進(jìn)展迅速而危及生命。由于當(dāng)時(shí)還沒有特效治療的藥物，也沒有預(yù)防治療的抗體研制出來，治療上主要以對(duì)癥治療、維持生命為主，是否加用激素治療，激素使用的劑量、時(shí)機(jī)、療程都需要據(jù)病情而定。激素治療目前大家爭議較大[2]，雖然有爭議，激素治療重癥病毒性肺炎，在臨床上還是經(jīng)常使用的，因?yàn)椴《靖腥境嗽诰植啃纬裳装Y反應(yīng)、組織破壞和滲出等，同時(shí)還可以引起全身炎癥反應(yīng)、多臟器受損。激素是最強(qiáng)的抗炎藥物，在疾病進(jìn)展快、炎癥反應(yīng)重的患者中使用糖皮質(zhì)激素常有良好的療效。但是激素是雙刃劍[3]，若使用不當(dāng)，也會(huì)出現(xiàn)副作用。由于是一個(gè)突如其來爆發(fā)的疾病，病毒發(fā)生了變異，人群對(duì)它的免疫力、感染后的反應(yīng)程度等我們還沒有完全搞清楚，疫情發(fā)生后，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度的提高，目前診療指南已更改到了第八版。但是，在臨床一線工作中，發(fā)現(xiàn)使用激素的時(shí)機(jī)、劑量、使用時(shí)間仍需摸索經(jīng)驗(yàn)[5]，為了能使糖皮質(zhì)激素發(fā)揮其最大的作用、最小的副作用，幫助患者盡早康復(fù)，減少發(fā)展為重癥的概率，故在臨床治療中做了對(duì)照研究，為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究選取2020年1月30日至2020年3月10日潛江市婦幼保健院（應(yīng)急醫(yī)院）收治的新冠感染肺炎患者中使用糖皮質(zhì)激素治療的30例為治療組，另外從潛江市中心醫(yī)院轉(zhuǎn)入的新冠肺炎患者中未使用糖皮質(zhì)激素治療的30例作為對(duì)照組（之所以從中心醫(yī)院轉(zhuǎn)入，是因?yàn)榛颊呓?jīng)過前期的治療病情仍然較重，或者病情遷延未能達(dá)到出院條件，而應(yīng)急醫(yī)院是集中收治定點(diǎn)醫(yī)院）。治療組男18例，女12例，年齡29～76歲，平均（63.65±4.52）歲。對(duì)照組男16例，女14例，年齡18～80歲，平均（63.98±4.88）歲。兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)詳情見表1，兩組性別、年齡、等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者入院前一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者流行病學(xué)史、臨床征象、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT、核酸檢測(cè)，符合《新冠肺炎診療指南》第四版至第七版確診標(biāo)準(zhǔn)，非危重癥；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知曉本研究并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并明確的肺部細(xì)菌感染；肺部腫瘤；肺結(jié)核；慢阻肺、支擴(kuò)等慢性肺部疾病；②明確的心臟基礎(chǔ)疾病伴有心臟功能不全者；③伴有其他部位惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫疾病；④主要臟器功能受損者；⑤精神疾病及不配合檢測(cè)者。

因?yàn)槭桥R時(shí)將還未投入使用的新醫(yī)院緊急改造成的定點(diǎn)醫(yī)院，很多檢驗(yàn)指標(biāo)不能做，開始只能做血常規(guī)，逐漸才可以做肝腎功能，所以觀察指標(biāo)主要是：臨床癥狀、血氧飽和度、肺CT、血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)、觀察患者病情改善及恢復(fù)時(shí)間、肺CT肺部病變吸收50%以上的時(shí)間、血白細(xì)胞淋巴細(xì)胞升高或恢復(fù)正常的時(shí)間、新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰的時(shí)間等，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)多因素logistic回歸分析，最后得出使用激素的方式及效果。

1.2 方法

1.2.1 治療組：按上述條件將確診的新冠肺炎患者，先按當(dāng)時(shí)最新版新冠肺炎治療指南給與治療，然后根據(jù)以下情況選用糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)比治療前后的癥狀、血常規(guī)、肺CT等病情變化，每3 d復(fù)查一次指標(biāo)，穩(wěn)定后一周復(fù)查一次。同時(shí)觀察患者有何不適反應(yīng)。①持續(xù)發(fā)熱5 d，體溫38.0℃以上，但其他癥狀不明顯，建議加用甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)，每日40 mg，靜點(diǎn)3～5 d，停藥后觀察一周內(nèi)的體溫、咳嗽及呼吸困難、血常規(guī)、肺CT等變化；②血白細(xì)胞總數(shù)低于2.0×109，淋巴細(xì)胞數(shù)低于0.6×109，持續(xù)5 d無升高趨勢(shì)，或者繼續(xù)下降，建議加用甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)，每日40 mg，靜點(diǎn)3～5 d，觀察上述指標(biāo)；③2～3 d之內(nèi)呼吸困難進(jìn)展明顯，血氧飽和度低于90%，或肺部病變很快進(jìn)展超過原來的50%，建議加用甲強(qiáng)龍40～80 mg，每日1～2次，據(jù)病而定。用5～7 d；④治療兩周以上，肺部病變吸收緩慢或者出現(xiàn)機(jī)化、實(shí)變，建議加用甲強(qiáng)龍40 mg，每日一次，5～7 d。

1.2.2 對(duì)照組：按上述條件將確診的新冠肺炎患者，按當(dāng)時(shí)最新版新冠肺炎治療指南給與治療，未使用糖皮質(zhì)激素治療。觀察病情好轉(zhuǎn)或緩解的時(shí)間，觀察轉(zhuǎn)為重癥的病例數(shù)等。

1.2.3 停用激素后復(fù)查咽拭子核酸檢查，每三天查一次，直至陰性。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組的臨床癥狀改善及恢復(fù)時(shí)間、肺部病變吸收時(shí)間、血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞恢復(fù)正常需要的時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用多因素logistic回歸分析使用激素病例對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的影響。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組體溫降至正常需要的時(shí)間、白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞恢復(fù)正常需要的時(shí)間、未吸氧指脈氧飽和度＞95%需要的時(shí)間、肺部陰影吸50%需要的時(shí)間、脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)需要的時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組咳嗽、呼吸困難等癥狀緩解需要時(shí)間、咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者治療后結(jié)果比較（±s）

組別 體溫降至正常需要的時(shí)間白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞恢復(fù)正常需要的時(shí)間未吸氧指脈氧飽和度＞95%需要的時(shí)間咳嗽、呼吸困難等癥狀緩解需要時(shí)間肺部陰影吸收50%需要的時(shí)間脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)需要的時(shí)間咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間治療組 2±1.5 4±1.5 4±2.5 2±1.5 10±4.5 5±3.5 11±2.5對(duì)照組 7±2.5 7±3.5 8±2.5 2±1.5 14±5.5 9±4.5 12±3.5 t -9.3934 -4.3152 -6.1968 0 -3.0830 -3.8431 -1.2734 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

面對(duì)突如其來的疫情，診療方面存在很多未知數(shù)，正在探索中[4]。當(dāng)年的非典我全程參與，當(dāng)時(shí)也是面對(duì)突發(fā)事件經(jīng)驗(yàn)不足，由于很多患者病情重且進(jìn)展快，幾乎每個(gè)患者在入院時(shí)就開始大劑量使用了激素，且使用時(shí)間都比較長，雖然挽救了很多重癥患者的生命，但是也導(dǎo)致了部分病人出現(xiàn)了明顯的副作用[5]。本次疫情也是突發(fā)事件，雖然都是冠狀病毒，但都出現(xiàn)了變異，有著不同的致病特性，在用藥方面經(jīng)驗(yàn)不足，其中激素使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程仍在臨床實(shí)踐探索中。我們的研究成果也是為臨床工作提供更好地治療方案，研究成果全部用于臨床病人救治[6]。本研究是基于臨床實(shí)踐，對(duì)照組開始是住在潛江市中心醫(yī)院治療的非危重癥患者，未使用激素，但是大部分患者出現(xiàn)了持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞持續(xù)低于正常等現(xiàn)象，肺部病變吸收緩慢，導(dǎo)致病程延長；治療組患者是按照前邊所述狀況加用了激素治療，患者病情恢復(fù)均較對(duì)照組快，P＜0.05，有臨床意義。兩組患者均未發(fā)生轉(zhuǎn)為危重癥病例的現(xiàn)象，在觀察病情的三周時(shí)間內(nèi)，使用激素后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，僅有兩例出現(xiàn)燒心反酸，對(duì)癥使用泮托拉唑后緩解。因?yàn)榧に厥褂脮r(shí)間最長者為一周，未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)不適、行走時(shí)關(guān)節(jié)肌肉疼痛等現(xiàn)象。

綜上所述，對(duì)于新冠病毒肺炎患者而言，如果出現(xiàn)前述情況，及時(shí)、準(zhǔn)確使用糖皮質(zhì)激素是有效的，可以盡快緩解癥狀、促進(jìn)病灶吸收、升高白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等，縮短病程，而且掌握好使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程也未出現(xiàn)明顯副作用。