1例鼻咽側(cè)壁巨大多形性腺瘤病例報(bào)告

趙月菊，歷建強(qiáng)，亓化峰

（解放軍第九六0醫(yī)院（泰安院區(qū)），山東 泰安 271000）

0 引言

鼻咽側(cè)壁巨大多形性腺瘤是一種少見性疾病，往往因瘤體明顯腫大，易誤診為其他疾病，治療也很困難。筆者經(jīng)治l例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，80歲，因“左側(cè)耳悶、耳鳴，伴聽力下降1年”于2020年10月29日收入院。既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9年，身體消瘦。體格檢查見左側(cè)軟腭、咽腭弓及咽側(cè)壁隆起，懸雍垂偏離中線，被擠向右側(cè)，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°肥大，表面光滑，無紅腫，無分泌物附著，咽后壁見有少量淋巴濾泡增生。雙側(cè)耳廓無畸形，雙側(cè)外耳道正常，左側(cè)側(cè)鼓膜內(nèi)陷，活動(dòng)差；右側(cè)鼓膜標(biāo)志清，活動(dòng)好。音叉128HZ測(cè)試左耳RT：AC＜BC，右耳RT：AC＞BC，WT偏左，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛。聲導(dǎo)抗左耳B型曲線。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。纖維喉鏡示：鼻咽部左側(cè)咽隱窩光滑新生物生長，表面新生血管，根基廣，會(huì)厭無充血，雙側(cè)聲帶無充血，無新生物生長，活動(dòng)閉合可。不排除鼻咽癌可能。入院前曾行鼻咽部腫物活檢，病理回示：“鼻咽部”黏膜慢性炎，局部淋巴組織增生并擠壓。免疫組化：CD3（-）；CD20（2+）；Syn（-）；CD56（-）。入院后行鼻咽部CT平掃+增強(qiáng)：①左側(cè)鼻咽部占位；②頜下區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮淋巴結(jié)可能。核磁共振增強(qiáng)檢查所見：左側(cè)咽部及咽旁間隙可見橢圓形占位，其內(nèi)大部分區(qū)域呈稍高信號(hào)，部分區(qū)域呈點(diǎn)狀低信號(hào)，大?。ㄗ笥?、前后及上下徑）約為4.8×2.3×3.9 cm，病灶邊界清，鄰近大血管受壓，病灶向咽腔突出，左側(cè)頜下區(qū)可見結(jié)節(jié)影，其短徑約為0.5 cm。術(shù)前診斷：①鼻咽部腫瘤；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、穩(wěn)定型心絞痛；③高血壓病3級(jí)；④貧血。

因患者高齡，曾多次因“冠心病、CABG術(shù)后、不穩(wěn)定型心絞痛”于我院住院治療。為評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、探討手術(shù)方式，做好術(shù)前準(zhǔn)備，組織全院會(huì)診。于2020年11月2日在氣管插管全麻下行頸外徑路聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下口咽入路行鼻咽腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤約5×4×3 cm大，淡紅色，表面光滑，腫瘤來源左側(cè)咽旁間隙，腫瘤突入鼻咽部，與周圍組織粘連，將其仔細(xì)分離，完整切除。在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻咽部觀察，發(fā)現(xiàn)鼻咽部黏膜破損，鼻竇內(nèi)窺鏡深入鼻咽部，經(jīng)口腔內(nèi)縫線將破損處黏膜對(duì)位縫合兩針。3日后術(shù)后病理回示（圖1）：“咽旁間隙”多形性腺瘤，合計(jì)大小6×4.5×1.5 cm，部分區(qū)域細(xì)胞較豐富，偶見核分裂像。請(qǐng)注意復(fù)查。免疫組化：AE1/AE3（腔面上皮3+）；calponin（肌上皮3+）；EMA（部分2+）；SMA（部分2+）；S-100（部分3+）；CD34（血管內(nèi)皮+）；CD117（2+）；Ki-67（+，＜5%）。

圖1 病理圖片：“咽旁間隙”多形性腺瘤

2 討論

多形性腺瘤又稱混合瘤，因腫瘤各種成分來源于腺上皮，故稱涎腺多形性腺瘤。多發(fā)于腮腺深葉，原發(fā)于鼻咽側(cè)壁的多形性腺瘤少見[1-2]。鼻咽部的多形性腺瘤早期多無特異的臨床表現(xiàn)，由于鼻咽部解剖位置較隱蔽，早期癥狀不明顯，容易漏診及誤診[3]。因病變發(fā)生位置及大小的不同出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：阻塞后鼻孔出現(xiàn)鼻塞；壓迫咽鼓管引起耳悶脹感，聽力下降；突入咽腔可使咽腔狹窄，軟腭前移，咽部異物感、進(jìn)食困難；當(dāng)腫物巨大阻塞呼吸道可出現(xiàn)呼吸困難。易被誤診為鼻咽癌。本患者因耳部癥狀就診，纖維喉鏡見左側(cè)鼻咽部側(cè)壁新生物生長，表面黏膜光滑。曾于門診活檢回示：“鼻咽部”黏膜慢性炎證，局部淋巴組織增生并擠壓?？紤]腫瘤位于黏膜下呈外生膨脹性生長，鼻咽癌不排除。入院后完善CT、MRI影像學(xué)檢查，見腫瘤邊界清楚，考慮良性腫瘤，多形性腺瘤可能性大。首選手術(shù)治療。本患者存在術(shù)前取活檢過于盲目，應(yīng)在行CT或MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查后視情況決定是否有必要行活檢。此病例術(shù)前所取活檢組織為鼻咽部正常黏膜，因瘤體位于黏膜下，很難取到病變組織[4]。

該患者高齡，有心臟病史，術(shù)中有大出血、心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，爭取在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)順利將腫瘤切除。因鼻咽部位置偏高，空間狹小，巨大的腫瘤單純經(jīng)口、經(jīng)鼻徑路，難以將瘤體完整切除。手術(shù)能否整塊切除腫瘤是治愈的關(guān)鍵[5-6]。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，決定在氣管插管全麻下行頸側(cè)咽旁間隙入路聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡口鼻咽入路。咽旁間隙位置較深，神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中結(jié)合CT、MRI顯示的腫瘤位置、大小、范圍、鄰近大血管受壓情況，注意保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及舌下神經(jīng)。術(shù)中瘤體破裂是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要因素[8]。術(shù)中清楚暴露鼻咽部側(cè)壁腫瘤邊界后，在鼻內(nèi)窺鏡直視下在腫瘤包膜外仔細(xì)分離，切勿擠壓，完整將瘤體切除。因瘤體貼近咽側(cè)壁處黏膜菲薄，分離時(shí)難免破裂[9]。如果在內(nèi)窺鏡下通過口咽部進(jìn)行修補(bǔ)，是一種很好的手術(shù)方式。此患者術(shù)后復(fù)查愈合好。術(shù)后耳悶，耳鳴等癥狀緩解，聽力逐漸恢復(fù)[10]。此手術(shù)方式：視野暴露清，較好保護(hù)咽部、鼻腔黏膜，縮小手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后疼痛減輕，住院時(shí)間縮短，為切除鼻咽部側(cè)壁巨大多形性腺瘤提供更好地手術(shù)途徑。

多形性腺瘤為交界性腫瘤，易復(fù)發(fā)且有惡變傾向，需要長期隨訪。