探討輸尿管軟鏡碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素

李曉寶，龐躍鋒

（山西陽泉煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院 泌尿外科，山西 陽泉 045000）

0 引言

腎結(jié)石多發(fā)于青壯年男性，主要是由鈣、草酸鹽等與有機(jī)基質(zhì)結(jié)合、聚積形成結(jié)石，給患者帶來了極大的痛苦，疼痛發(fā)作時(shí)往往難以忍受。近幾年水質(zhì)因素及飲食習(xí)慣的改變，腎結(jié)石發(fā)病率逐漸增高，對(duì)人們的泌尿系統(tǒng)安全產(chǎn)生嚴(yán)重的沖擊[1]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）作為傳統(tǒng)的治療方式，其雖具有良好的治療效果，但可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS），該癥不發(fā)生則已，一旦發(fā)生危險(xiǎn)極大，部分患者可發(fā)生膿毒血癥、感染性休克等癥狀，嚴(yán)重者甚至死亡。因此，了解FURL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后引起SIRS的危險(xiǎn)因素，并找到解決的辦法，是近年來臨床急需解決的問題，但是目前相關(guān)研究報(bào)道較少。故本研究旨在探討FURL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后引起SIRS的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將山西陽泉煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院2017年12月至2020年12月106例SIRS患者，按照FURL術(shù)后是否發(fā)生SIRS分為對(duì)照組（n=96）和觀察組（n=10）。對(duì)照組男51例，女45例；年齡30～57歲，平均（43.5±6.32）歲。觀察組男5例，女5例；年齡35～50歲，平均（42.5±6.54）歲。兩組資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018年泌尿系結(jié)石診治新進(jìn)展》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②FURL術(shù)后患者；③經(jīng)CT檢查確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合者；②合并器質(zhì)性病變者；③輸尿管狹窄者。

1.2 方法。兩組采用FURL手術(shù)，取截石位，處留置輸尿管硬鏡，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)過輸尿管直達(dá)腎盂，在符合標(biāo)準(zhǔn)后退出輸尿管硬鏡，并將輸尿管軟鏡鞘/負(fù)壓鞘通過導(dǎo)絲走形直達(dá)腎盂。在輸尿管軟鏡下觀察結(jié)石形態(tài)和位置，采用鈥激光把腎結(jié)石擊碎，用套石籃和壓力為0.01 MPa的負(fù)壓鞘清除碎石，術(shù)后留置D-J管引流。根據(jù)結(jié)局事件均以術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生為界定時(shí)間：①發(fā)熱：術(shù)后體溫＞38℃，且2 d持續(xù)高溫；②SIRS術(shù)后2 d內(nèi)具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上條件：心率＞90次/min；體溫＜36℃或體溫＞38℃；收縮壓＜90 mm Hg；呼吸頻率＞20次/min；PaCO2＜32 mm Hg；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L；未成熟白細(xì)胞＞0.10。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。將兩組白蛋白/球蛋白比值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)值、尿白細(xì)胞（陽性/陰性）、尿培養(yǎng)（陽性/陰性）、全身炎癥反應(yīng)指數(shù)（Systemic inflammation response index，SIRI）、術(shù)前有無發(fā)熱、術(shù)前是否置入D-J管、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中負(fù)壓技術(shù)應(yīng)用情況（是/否）等資料進(jìn)行賦值，分析術(shù)后發(fā)生SIRS的影響因素，因變量（發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）為“1”，未發(fā)生SIRS為“0”）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。錄入SPSS 22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析術(shù)后發(fā)生SIRS的影響因素。多因素logistic回歸分析兩組數(shù)據(jù)顯示SIRI≥0.726（OR=3.452，95%C1：1.097～10.862，P=0.034）、術(shù)前置入D-J管（OR=3.666，95%C1：1.149～11.698，P=0.028）及術(shù)中未應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)（OR=5.474，95%CI:1.160～25.835，P＝0.032），是術(shù)后發(fā)生SIPS的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表1，表2。

表1 多因素logistic回歸分析的變量賦值表

表2 FURL術(shù)后發(fā)生SIRS的logistic多因素回歸分析

3 討論

由于腎結(jié)石的成分、大小、形狀及其在腎內(nèi)的分布等復(fù)雜性，絕大多數(shù)結(jié)石無法正常排出。臨床上治療腎結(jié)石方法FURL運(yùn)用較多，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，臨床效果顯著，但因多種因素影響，易發(fā)生SIRS感染，是目前較為熱門的研究之一[3]。

SIRS感染是指機(jī)體由手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等因素引起的全身性非特異性炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致炎癥反應(yīng)紊亂，若不及時(shí)治療，則可導(dǎo)致患者病情加重，嚴(yán)重者發(fā)生多器官功能障礙綜合征。目前，國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)人認(rèn)為，SIRS是由一些炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞相互作用，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)過激反應(yīng)，導(dǎo)致組織、器官出現(xiàn)損傷的病理過程，因此探討FURL術(shù)后發(fā)生SIRS的危險(xiǎn)因素，對(duì)其及早識(shí)別和預(yù)防，可有效提高患者的預(yù)后[4]。

本研究中，復(fù)雜性腎結(jié)石患者FURL術(shù)后SIRS發(fā)生率為10.6%。SIRI用來評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)；負(fù)壓技術(shù)是一種高效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)，可以充分引流降壓，減輕水腫，降低感染，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)；雙J管有擴(kuò)張尿道、防止輸尿管狹窄的重要作用，可通過正常尿路通道操作，同時(shí)可起到內(nèi)引流和支架的雙重作用，避免尿液外滲，但置入D-J引流管屬于創(chuàng)傷性操作，尤其實(shí)術(shù)后患者體質(zhì)虛弱，機(jī)體創(chuàng)傷極易引發(fā)感染，同時(shí)家屬對(duì)引流管護(hù)理方法了解不深，也會(huì)引發(fā)患者后續(xù)感染[5]。在手術(shù)過程中，易出現(xiàn)感染性尿液反流現(xiàn)象，引起敗血癥、全身感染等癥狀，負(fù)壓技術(shù)可降低患者膀胱腔內(nèi)壓力，避免尿液或腎實(shí)質(zhì)反流，減少患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且體積較小的結(jié)石可直接通過負(fù)壓吸出體外，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損害程度，避免術(shù)后創(chuàng)口感染，進(jìn)而引發(fā)SIRS。本研究結(jié)果顯示，多因素logistic回歸分析兩組數(shù)據(jù)顯示SIRI≥0.72、術(shù)前置入D-J管及術(shù)中未應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)是術(shù)后發(fā)生SIRS的危險(xiǎn)因素。提示在臨床治療中需要注意患者SIRI指數(shù)，以此評(píng)估SIRS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且在手術(shù)治療中置入D-J管要時(shí)刻觀察患者是否出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，同時(shí)可在術(shù)中應(yīng)用術(shù)中負(fù)壓技術(shù)。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石引起全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素為術(shù)前高SIPI≥0.726、術(shù)前置入D-J管、術(shù)中負(fù)壓技術(shù)未應(yīng)用率。