補腎法治療卵巢儲備功能下降隨機對照研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價?

楊文文， 楊 琪， 崔 楠， 王曉甜， 王海霞， 黃欲曉

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

近年來，隨著生活節(jié)奏加快，卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)發(fā)病人群逐漸年輕化，且發(fā)病率逐年上升[1]。西醫(yī)對于DOR的治療方案根據(jù)患者不同需求而制定。沒有生育需求的DOR患者主要采用激素補充治療，建立正常的月經(jīng)周期，療效立竿見影，但無法評價其對于卵巢儲備功能的改善情況[2]。中醫(yī)認(rèn)為，DOR主要病機為腎虛、沖任衰少，故大多醫(yī)家應(yīng)用補腎法治療該病。近年來，評價該治法對卵泡數(shù)量、質(zhì)量影響的臨床研究越來越多且療效明顯。本研究擬對補腎法治療DOR的臨床隨機對照研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床中醫(yī)藥治療卵巢儲備功能下降用藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方式

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library、Embase、PubMed，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索內(nèi)容為公開發(fā)表于國內(nèi)外期刊的文獻(xiàn)、會議論文、學(xué)術(shù)報告等，同時輔以手工檢索，檢索時限為建庫之日起至2020年8月。

1.1.2 疾病檢索 中文檢索詞包括卵巢(儲備)功能下降、卵巢功能低下、卵巢功能減退、卵巢功能不良、卵巢功能不足、卵巢功能不全、補腎，英文檢索詞包括Diminished Ovarian Reserve、Decreased Ovarian Reserve、ovarian dysfunction、ovarian reserve、Bushen、tonifying the kidney、tonifying kidney、kidney-tonifying，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，此外手工檢索相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)以避免遺漏。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)及半隨機對照試驗；符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：雙側(cè)竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)總數(shù)≤6個；抗繆勒管激素(ant-mullerian hormone，AMH)<2ng/ml；血清促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)10U/L

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)措施未標(biāo)明補腎法或藥物組成沒有補腎中藥者；干預(yù)措施涉及針灸、外敷、灌腸等中醫(yī)藥外治法；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)無法分析使用者。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的全部文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNoteX9軟件，排除重復(fù)文獻(xiàn)。閱讀題目和摘要后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)下載全文，閱讀全文后進(jìn)一步明確符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。提取一般資料即年齡、病程等基礎(chǔ)資料，治療前后FSH、AMH、AFC等觀察指標(biāo)，運用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計整理。兩名研究人員獨立篩選文獻(xiàn)提取資料并進(jìn)行核對，意見不同時通過第三方介入解決。

1.5 偏倚風(fēng)險評估

采用Review Manage 5.3中的“偏倚風(fēng)險評估工具”，結(jié)合各臨床研究實驗組與對照組是否隨機分配；分配方案是否隱藏；受試者、資料收集及研究人員是否使用盲法；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整，是否存在選擇性報告結(jié)果；是否存在其他偏倚。針對每項研究結(jié)果，對上述條作出“l(fā)ow risk”(低偏倚風(fēng)險)“high risk”(高偏倚風(fēng)險)和“unclear risk”(不確定偏倚風(fēng)險)的判斷。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

圖1示，初始檢索文章為606篇，所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：CNKI(n=256)、WanFang(n=199)、CBM(n=61)、VIP(n=81)、PubMed(n=3)、EMbase(n=4)、The Cochrane Library(n=2)。導(dǎo)入EndNoteX9后排除重復(fù)文獻(xiàn)273篇，閱讀題目和摘要后排除266篇，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩后，最終納入文獻(xiàn)45篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

2.2.1 研究對象 納入45個研究受試者共3019例，各個研究中納入受試者最多160例，最少16例，觀察組和對照組納入數(shù)分別在8～80例不等。

2.2.2 干預(yù)措施 表1示，45個研究的觀察組均為腎虛證DOR患者，并以補腎法為主要治法或其藥物組成以補腎中藥為主。其中以補腎疏肝為治療大法或其藥物組成以補腎疏肝中藥為主的研究9個[7-15]，以補腎健脾活血為治療大法或其藥物組成以補腎健脾活血中藥為主的研究10個[16-25]，以補腎填精為治療大法或其藥物組成以補腎填精中藥為主的研究12個[26-37]，以補腎活血為治療大法或其藥物組成以補腎活血中藥為主的研究7個[38-44]，以補腎滋陰為治療大法或其藥物組成以補腎滋陰中藥為主的研究7個[45-51]。

2.2.3 結(jié)局指標(biāo) 表1示，以治療前后FSH變化情況為結(jié)局指標(biāo)的研究有45個[7-51]，以治療前后AFC變化情況為結(jié)局指標(biāo)的研究有21個[8,10-11,13-15,18-20,24,28-29,31,35-39,46,48,51]，以治療前后AMH變化情況為結(jié)局指標(biāo)的研究有19個[10-12,15,18,20,22,24,29,31,35,37,39-42,47,49-50]。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征比較

2.3 納入研究偏倚風(fēng)險評價

圖2示，隨機方法：納入45個研究中，評為low risk的23個研究[8-12,14-15,17-18,20,22-24,31,35-37,42,44-45,48-51]提及用隨機數(shù)字表法分組；評為unclear risk的19個研究[7,13,16,21,23,25-28,30,32,34,38-41,43,46-47]中提到用隨機分組，但未明確說明具體方法；評為high risk的3個研究分別采用配對設(shè)計分組[19]，按門診號隨機分組[29]，按照就診的先后順序隨機分組[33]。評為unclear risk的45個研究均未提及分配方案是否隱藏，受試者、資料收集及研究人員是否使用盲法。結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性：評為unclear risk的3個研究[7,16,26]提及脫落受試者，但未明確說明研究結(jié)果是否對試驗結(jié)局有影響；其余研究未缺失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，評為low risk。是否選擇性報告結(jié)果：1個研究[22]報告安全性指標(biāo)及不良反應(yīng)，評為low risk，余研究均未報告不良反應(yīng)，評為unclear risk。其他45個研究無法判斷其他偏倚來源，均評為unclear risk。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險評價

2.4 系統(tǒng)評價結(jié)果

2.4.1 補腎法干預(yù)對FSH水平的系統(tǒng)評價 圖3示，45個研究報道了補腎法對FSH的影響，其中試驗組1525例，對照組1494例。根據(jù)治療原則不同分為5個亞組。系統(tǒng)評價結(jié)果表明，降低DOR患者FSH水平，相較于對照組，補腎疏肝法差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD補腎疏肝法=0.16，CI(-0.51，0.82)，P=0.65)，補腎健脾活血法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎健脾活血法=-4.65，CI(-5.27，4.03)，P<0.00001]，補腎填精法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎填精法=-1.49，CI(-2.10，-0.88)，P<0.00001]，補腎活血法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎活血法=-1.05，CI(-1.43，-0.66)，P<0.00001]，補腎滋陰法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎滋陰法=-2.82，CI(-3.47，-2.17)，P<0.00001]，故補腎健脾活血法、補腎填精法、補腎活血法、補腎滋陰法較對照組可降低DOR患者FSH水平。

圖3 補腎法治療DOR患者FSH水平的系統(tǒng)評價

2.4.2 補腎法干預(yù)對AFC水平的系統(tǒng)評價 圖4示，21個研究報告了補腎法對于AFC的影響，其中實驗組637例，對照組628例。圖8示，根據(jù)治療原則不同分為5個亞組。系統(tǒng)評價結(jié)果表明，改善了DOR患者AFC水平，相較于對照組補腎疏肝法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎疏肝法=0.76，CI(0.30，1.21)，P=0.001]，補腎健脾活血法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎健脾活血法=2.81，CI(1.29，4.34)，P=0.0003]，補腎填精法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎填精法=1.02，CI(0.63，1.42)，P<0.00001]，補腎活血法差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎活血法=0.26，CI(-1.55，2.06)，P=0.78]，補腎滋陰法差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎滋陰法=1.12，CI(-0.15，2.39)，P=0.08]，故補腎疏肝法、補腎健脾活血法、補腎填精法較對照組可提高DOR患者AFC水平。

圖4 補腎法治療DOR患者AFC水平的系統(tǒng)評價

2.4.3 補腎法干預(yù)對AMH水平的系統(tǒng)評價 圖5示，19個研究報告補腎法對于AMH的影響，其中試驗組597例，圖9示，對照組590例。根據(jù)治療原則不同分為5個亞組。系統(tǒng)評價結(jié)果表明，提高DOR患者AMH水平。相較于對照組而言，補腎疏肝法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎疏肝法=0.51，CI(0.01，1.00)，P=0.04]，補腎健脾活血法差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎健脾活血法=1.20，CI(-0.43，2.83)，P=0.15]，補腎填精法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎填精法=1.30，CI(-0.33，2.28)，P=0.009]，補腎活血法差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎活血法=0.18，CI(-0.23，0.60)，P=0.39]，補腎滋陰法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD補腎滋陰法=1.45，CI(0.41，2.49)，P=0.006]。故補腎疏肝法、補腎填精法、補腎滋陰法較對照組可提高DOR患者的AMH水平。

圖5 補腎法治療DOR患者AMH水平的系統(tǒng)評價

2.5 發(fā)表性偏倚分析

各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組系統(tǒng)評價所納入的文獻(xiàn)較少，大部分研究樣本量均不大，各研究多為陽性結(jié)果，故可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

由較接近原始卵泡池的竇前和竇狀卵泡顆粒細(xì)胞分泌產(chǎn)生AMH，可準(zhǔn)確地反映卵巢儲備[52-53]。由垂體前葉分泌的FSH可間接反映卵泡群大小，亦可反映卵巢功能[54]。卵巢中直徑2～10 mm的卵泡數(shù)目即AFC，也為評估卵巢功能常用指標(biāo)之一[55]。AMH、FSH、AFC三者聯(lián)合檢測能更準(zhǔn)確地反映卵巢功能[56-57]。從本研究的結(jié)果看，補腎疏肝法可提高AFC、AMH，補腎健脾活血法可提高AFC、降低FSH，補腎填精法可降低FSH，同時提高AFC、AMH，補腎活血法可降低FSH，補腎滋陰法可降低FSH、提高AMH，即補腎填精法可有效改善反映卵巢功能指標(biāo)。

近現(xiàn)代醫(yī)家基于卵巢儲備功能下降月經(jīng)過少、月經(jīng)先期、不孕等臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室研究認(rèn)為[58]，卵巢儲備功能下降以腎之精氣虛損為主要病機，并常兼肝郁、血瘀，故以腎虛、腎虛血瘀、腎虛肝郁等證型最為常見。治則以補腎填精為主，兼以疏肝、活血、調(diào)補沖任。且現(xiàn)代藥理研究提示[59-61]，補腎填精中藥具有改善“下丘腦-垂體-卵巢軸”反饋調(diào)節(jié)能力的內(nèi)分泌激素樣作用，即補腎填精中藥可提高卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性，促進(jìn)卵細(xì)胞成熟排出, 同時改善下丘腦、垂體功能反饋調(diào)節(jié)，從而使卵巢功能恢復(fù)。補腎填精法通過填補腎之精氣, 恢復(fù)DOR患者卵巢功能，使其體內(nèi)激素水平得以調(diào)整, 患者臨床癥狀體征得以改善，故補腎填精法是治療儲備功能下降的根本治法[62]。本研究提示補腎法治療DOR具有一定的臨床療效，其中補腎填精法與其他亞組比較在改善卵巢儲備功能指標(biāo)方面更具有優(yōu)勢。但由于大多數(shù)研究樣本量較小、質(zhì)量偏低，可能存在發(fā)表偏倚等問題。目前的文獻(xiàn)尚不能為補腎法治療DOR的有效性提供足夠證據(jù)。