“265睡眠紊亂管理法”治療失眠的理論與方法探析?

段 瑩， 孫書臣

(1.空軍特色醫學中心， 北京 100142；2.中國中醫科學院廣安門醫院， 北京 100053)

失眠是臨床中的常見問題，可表現為入睡困難、睡眠易醒或早醒，患者對睡眠時間和(或)睡眠質量不滿，并且因此影響日間功能[1]。調查顯示，24%的成人認為自己“睡眠不佳”，普通人群中存在失眠癥狀者可達到30%～50%[2-4]。“失眠”既可以視為某些疾病的伴發癥狀，也可作為一類獨立疾病。失眠屬于中醫學“不寐”范疇。中醫理論認為，人體覺醒與睡眠的狀態變化是陰陽消長的結果。《靈樞》記載：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”“陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”，指出陽氣盡而陰氣盛時進入睡眠，陰氣盡而陽氣盛時則從睡眠中醒來。因此，陰陽失調是失眠的基本病機，陰陽不和、陰不斂陽、陽不入陰則夜臥不安，心神不寧、氣機不暢則進一步影響日間功能。

目前，中醫對失眠的治療多在辨證論治的基礎上采用中藥、針灸、推拿、導引等某一種或幾種方法進行干預，缺乏對失眠患者的整體管理。我們將中醫理論與現代睡眠醫學理論相結合，建立“265睡眠紊亂管理法”(sleep disturbances-265，簡稱SD-265法)。該方法以中醫整體觀為指導，將傳統的行為干預與中藥治療相結合，可用于治療以失眠為主訴的睡眠紊亂。

1 SD-265法治療失眠的方法簡介

SD-265法包括三部分內容(見圖1)：“2”是治療失眠疾患的指導思想和治療思維，代表晝夜、陰陽。在中醫理論的整體觀和陰陽學說的指導下，建立“天人合一、陰平陽秘”的思想閉環，在治則上體現充分考慮環境和人體的晝夜特點。“6”代表晝夜6種干預手段，白晝干預包括光照(sunlight，S)、運動行為(exercise, E)、時辰(time, T)；夜間干預包括中藥口服、中藥浴足和揮發油導眠；“5”代表治療過程中對五臟功能的動態評價。

圖1 SD-265法的主要內容

2 SD-265法建立思路及學術思想

2.1 調理陰陽：晝夜干預的整體觀

“日出而作、日落而息”是古人對勞動與休息也是對覺醒-睡眠節律的精華總結，是對睡眠模式符合一日晝夜晨昏變化的樸素認識。中醫理論從整體觀出發，認為自然陰陽變化有其規律，人體的起居作息、陰陽消長規律也應與自然相應。《素問·金匱真言論篇》中記載：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之。” 《類修要訣·養生要訣》載：“晏忌日出后，早忌雞鳴前”，反映了對覺醒-睡眠行為干預的初始建議。

子午流注注重時間條件，以自然界周期現象與人體氣血周流的情況相配合。在《靈樞·經脈》《營氣》篇以及《難經·一難》《難經·二十三難》都有記載，其中也更完整地闡述了時辰、時間與人體覺醒、睡眠的規律和關系。

中醫理論為我們認識睡眠和干預睡眠疾患提供了指導思想。治療睡眠問題尤其是失眠疾患，要有晝夜干預的中醫整體觀，這正是SD-265法中“2”的思想和思維。這一點與現代睡眠醫學的理論基礎相一致。

由此，就要看失眠患者是否擁有白晝的問題。白晝的代表是太陽，陽光照射、合理運動是健康的基礎，把夜晚睡不著等問題單一思維地僅從夜晚入手解決和干預有時是不得要領的。光照(S)、運動行為(E)也是現代睡眠醫學調節晝夜節律的經典方法[5-7]。已有多項研究證實，在評價患者晝夜節律特點后，于特定時間給予光照和(或)運動，有助于調整個體晝夜節律，改善睡眠癥狀[8-11]。利用時辰在時間上管理睡眠問題，傳統醫學與現代醫學的相關理論有著高度統一。

2.2 序貫療法：內治與外治結合

在6種晝夜干預手段中，中藥口服、中藥浴足和揮發油導眠是SD-265法的創建者基于其早期“中醫鼻病序貫療法(sun's sequential therapy, SST)”[12]理論基礎與治療不寐藥物成分研究上發展形成的另外一種治療方法。清·吳師機在《理淪駢文》中談到：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。”可見外治與內治在辨證論治與理法方藥的原則是一致的，所不同的是給藥途徑。SST由孫書臣于2008年提出，是在辨證論治的基礎上,將所得的方藥按照一定的順序采取內外治法結合，并貫穿始終的治療方法。煎藥時蒸汽熏鼻、收集蒸餾液滴鼻和湯藥內服是“序貫療法”的三步。治療不寐的中草藥中也含有大量揮發油有效成分。在孫書臣對揮發油有效成分研究和多年臨床應用經驗的基礎上，將辨證所得方劑之中藥口服、浴足和揮發油導眠作為SD-265法的夜間藥物序貫干預的三個步驟，充分利用1劑中藥的有效成分，通過皮膚、呼吸系統、消化系統全面吸收藥液，達到改善睡眠的目的。

2.3 整體評估：中醫學與現代醫學互補

由此看出，SD-265法將中藥口服、浴足、導眠、光照(S)、運動行為(E)與時辰(T)相結合并全面評估后，根據病情選擇不同時間點進行中醫晝夜綜合干預，體現了整體治療的特點。

除睡眠問題本身之外，失眠會對人體整體功能產生不同程度的影響，因此在治療過程中，僅關注睡眠的改善是不夠的，應進行動態、全面的整體功能評價。SD-265法以心、肝、脾、肺、腎五臟功能的證候表現作為治療過程中反映整體功能動態變化和干預效果指標，在治療前、治療中和治療后分別進行評估，既可指導治療又可及時掌握干預療效。醫生也可以結合身體活動記錄儀、多導睡眠監測等現代醫學睡眠評價手段，根據評估結果達到準確診斷、隨時了解病情變化、有效和及時調整治療方案的目的。

3 SD-265法治療失眠的具體方法

3.1 療前評估

治療前從晝夜兩方面詳細了解患者的起居作息規律、睡眠習慣和生活方式特征。夜間信息包括睡眠習慣(工作日和休息日)，如上床、關燈、醒來和起床的時間，夜間醒來次數，能否再次入睡，有無打鼾、磨牙、多夢、夜尿等睡眠相關癥狀，有無夢囈、睡眠中異常行為或異常活動等內容。白晝信息包括機體整體功能評估，如工作類型、午睡、戶外光照與活動、運動飲食等情況，記錄室外光照、運動及其時間特點是本療法之精要。

3.2 日間干預

3.2.1 保證充分光照 每日保證充足的室外自然光照射，光照時間點應根據患者晝夜節律特點確定。如問診中發現無光照或不達標者要予以補足，并記錄曝光日記。

3.2.2 保證充足運動 每日保證適宜強度和持續時間的運動，運動時間點應根據患者晝夜節律特點確定，并記錄運動日記。

3.2.3 時辰(時間)調整 上床、關燈、起床、午睡等時長與時點應符合健康規律，必要時給出具體時辰處方，并記錄時辰日記。

3.3 夜間干預

夜間以中藥序貫療法為主要干預手段，將辨證所得方藥于睡前煎煮，并于煎藥過程中收集蒸餾液，其具體用藥方式分為以下三步。

3.3.1 藥液口服 SD-265方法僅在睡前口服1次中藥。

3.3.2 浴足 將剩余藥液與飲片加水煎煮，待水溫適宜時浴足，可以輕柔搓洗足底。于睡眠前進行中藥浴足。

3.3.3 揮發油導眠 將煎藥過程中收集的揮發油水飽和溶液置于香熏容器中放置于床頭柜上，選擇舒適姿勢臥于床上，放松心情，自然呼吸，以達到導眠助眠之目的。

3.4 療效評價

療效評價包括睡眠評價與整體功能評價兩方面內容。睡眠評價可選擇睡眠日記，整體功能以五臟功能評價為主。以“無、輕、中、重”4個不同程度評價心悸、健忘、抑郁、易怒、腹脹、反酸、打鼾、咽干、耳鳴、多尿癥狀改變。評價應涵蓋療前、治療過程中和治療結束后的隨訪階段，以達到及時獲取干預動態效果的目的。

4 SD-265法治療失眠的應用

SD-265法既體現了整體觀又兼顧了個體化治療，同時反映了孫書臣一貫提倡的失眠干預應具有“醫患互動”特點的干預思路與學術思想。

臨床應用中要在治療起始和治療過程中及時予以睡眠與五臟功能的評價，以便及時調整治療方案。如條件允許，可借助多導睡眠監測、身體活動記錄儀等進行睡眠醫學專業評估，如存在嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停，應積極給予相應的治療。

對于SD-265法中的六步晝夜綜合干預手段，臨床中也可給予靈活運用(見圖2)。首選非藥物治療，通過特定時間接受室外光照、運動等方式調節生活起居和睡眠規律。藥物治療中，可根據病人具體情況、發病季節、病情的發展與轉歸，選擇內外治法兼具的序貫治療(口服+浴足+導眠)，也可僅選內治法(口服)或外治法(浴足、導眠、浴足+導眠)，亦可選擇任意2種組合靈活運用(口服+浴足、口服+導眠)。經治療癥狀改善后，可逐漸減用至1種治療方法，直至治療完成。

圖2 SD-265應用模式

5 典型病案

案1：患者李某，男，35歲，因入睡困難半年就診。訴夜間10點上床，1 h以上方可入睡，夜間易醒，醒后難以再次入睡且多夢，早晨7點起床。白天精力差易疲勞，記憶力差，從事辦公室工作，無戶外活動，午休1 h，午休期間亦無法入睡，納可，大便干，小便正常，舌淡胖，苔薄白，脈弱。中醫診斷不寐，辨證屬心脾兩虛證。體動儀監測提示，睡眠效率77.3%，總睡眠時間378 min，入睡后清醒時間103 min。給予“光照+口服中藥”治療，囑患者夜間11點上床，早晨6點起床，晨起戶外光照40 min。中藥處方以歸脾湯加減。歸脾湯組成：太子參9 g，黃芪9 g，炒白術9 g，當歸12 g，遠志9 g，酸棗仁15 g，陳皮6 g，茯苓9 g，生龍骨15 g，甘草6 g，7劑水煎服，睡前服用。方用太子參、黃芪、白術益氣健脾，當歸、遠志、酸棗仁養血安神，陳皮、茯苓健脾理氣，龍骨鎮靜安神。

1周后復診，患者訴入睡時間明顯縮短，夜間醒來1～2次，醒后可再次入睡。白天精力、情緒改善，疲勞感減輕。復查體動儀提示，睡眠效率90.91%，總睡眠時間440 min，入睡后清醒時間37 min(見圖3)。

圖3 光照+口服中藥治療前后體動儀數據比較

案2：患者蘇某，男，24歲，因失眠、易醒2月余就診。患者晚8點上床，23～24點入睡，夜間醒來3～4次，醒后可繼續入睡，8點起床。晨起口臭、口腔黏膩，頭部昏沉感。白天易心煩急躁，對聲音敏感，嗜食辛辣食物，大便2～3 d一行，舌紅苔黃膩，脈滑。體動儀監測提示，睡眠效率50.95%，總睡眠時間347 min，入睡后清醒時間304 min。中醫診為不寐，屬痰熱內擾證。給予“運動+時辰+中藥浴足”治療，囑患者23點上床，7點起床，每日運動2次，每次30 min。中藥處方以溫膽湯加減，溫膽湯組成：清半夏9 g，陳皮9 g，茯苓9 g，茯神6 g，竹茹9 g，枳實9 g，菖蒲9 g，遠志9 g，酸棗仁15 g，知母9 g，川芎9 g，黃連3 g，甘草6 g，7劑水煎睡前浴足。方中半夏、陳皮、竹茹化痰，茯苓、茯神、遠志寧心安神，枳實理氣，菖蒲安神定志，知母瀉熱除煩，川芎調血安神，黃連清心瀉火。

1周后復診，患者入睡時間明顯縮短，30 min以內可入睡，夜間醒來2～3次，醒后可再入睡，晨起口腔黏膩感減輕，心煩急躁明顯改善，大便正常。復查體動儀示，睡眠效率82.05%，總睡眠時間457 min，入睡后清醒時間79 min(見圖4)。

圖4 運動+中藥浴足治療前后體動儀數據比較

6 SD-265法治療失眠的展望

SD-265法適用于以“失眠”為主訴的睡眠紊亂，主要表現為入睡困難，睡眠易醒、早醒，睡眠質量不滿等癥狀，包括現代睡眠醫學中失眠和晝夜節律障礙等相關疾病。本方法根據病情，參考時辰特征進行晝夜指導，結合不同處方進行藥物干預，輔以整體功能動態評價，對失眠疾患具有普遍性和指導性的治療意義。此方法還被列為2018年國家科技部重點研發計劃項目“慢性失眠中醫診療新方案及機制研究”課題中的干預方法之一。隨著工作推進和數據累積，SD-265法將會逐漸展現出在不寐等睡眠疾患治療中的中醫特色與獨特優勢。