運動干預對老年人步行功能效果研究的系統評價再評價

劉 敏，劉安諾，夏 超，桑瑩瑩，陳君冬，張容芝

1.安徽醫科大學護理學院，安徽230000；2.安徽省胸科醫院

步行為人體正常生理功能,但受年齡、機體因素影響,老年群體因退行性病變造成全身系統功能衰減,因此，步態行走的控制能力亦將發生弱化,會出現僵硬、不協調等[1]，影響步態的穩定性,導致行走過程平衡功能較差,增加老年人跌倒風險[2]。有研究發現，從60歲以后，步行速度每10年下降16%[3]，而步速下降會導致跌倒、殘疾、住院和死亡率增加[4]。多項研究結果顯示，運動能提高老年人的步行能力、平衡功能、姿勢穩定等,進而減少跌倒發生率，減輕家庭及社會負擔[5]。近年來老年人運動干預步行功能成為研究的熱點，且運動形式多樣，隨著系統評價或Meta分析研究的應用，有關運動對老年人步行功能干預效果的研究證據較多，但證據質量有待進一步研究。因此，本研究對國內外發表的運動干預應用于老年人步行功能效果的系統評價進行再評價，以期為老年人步行功能提供高質量的證據綜合和決策依據，為今后制定個性化方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：基于臨床隨機對照實驗(randomized controlled trial,RCT)的中英文系統評價或Meta分析。②研究對象： 60歲以上的老年人，居住環境穩定。③干預措施：試驗組老年人接受運動干預,運動方式包括有氧運動或/和阻力運動等,運動頻率、運動時間等不限；對照組未接受運動干預，進行常規護理或空白對照等。④結局指標：步行功能[主要以計時行走測試(timed up and go,TUG)為測量方法]、平衡功能、跌倒等相關指標。

1.2 排除標準

①研究對象：患有嚴重急慢性疾患，如腦卒中、不穩定型心絞痛、失代償性心力衰竭、帕金森病、多發性硬化癥、內耳炎、梅尼埃病、認知障礙、骨質疏松、類風濕關節炎、骨關節炎、患有嚴重精神疾患或不能合作者等。②文獻：數據缺失、無法獲取全文及重復發表的文獻；非中文、英文發表的文獻；會議摘要；傳統綜述。

1.3 檢索策略

通過計算機檢索英文數據庫PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase和中文數據庫如中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫(Chinese BioMedical Literature Database,CBM)，檢索時間為建庫至2019年10月12日，檢索數據庫中有關運動干預對老年人步行功能影響的系統評價和Meta分析，并追溯納入研究的參考文獻。中文檢索詞包括：老人/老年人，運動/鍛煉/身體活動/有氧運動/阻力訓練/平衡訓練，步態/步行，系統評價/Meta分析；英文檢索詞包括：the elderly/aged/old people/older,exercise/activity/physical therapy/aerobic exercise/resistance training/balance training，gait/walking，systematic review/Meta-analysis，以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 the elderly OR aged OR old people OR older

#2 exercise OR activity OR physical therapy OR aerobic exercise OR resistance training OR balance training

#3 gait OR walking

#4 systematic review OR Meta-analysis

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.4 文獻篩選與資料提取

2名研究者分別獨立按照納入和排除標準閱讀文題、摘要以及全文進行篩選,并對納入文獻用統一表格獨立提取資料，資料包括作者、發表年份、干預和對照措施、干預頻次、結局指標、主要結果等。篩選與提取過程中如遇分歧通過討論解決,必要時與第3位研究者商議。

1.5 文獻質量評價

2名研究者分別獨立采用系統評價工具AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews)獨立評價納入研究的系統評價/Meta分析的方法學質量。AMSTAR是目前評價系統評價方法學質量及風險偏倚程度的有效工具[6]。該工具包括11個條目：①提供前期設計方案；②選擇納入研究及數據提取時重復；③全面廣泛檢索文獻；④納入及排除標準考慮發表情況,如灰色文獻；⑤納入、排除文獻的清單；⑥納入研究特征；⑦評價納入研究科學性；⑧納入研究科學性應用到結論推導上；⑨合成納入研究方法恰當；⑩評估發表偏倚；說明利益沖突。以“是”“否”“不清楚”“不適用”評價每項內容：“是”計1分,其余評價結果計“0分”，總分為0～11分。AMSTAR得分0～4分為低質量,5～8分為中等質量,9～11分者為高質量。然后由這2名研究者討論每篇文獻的結果,若出現分歧則討論解決或請第3方仲裁。

1.6 統計學方法

由于本次納入的系統評價/ Meta分析所納入的原始研究間存在較大的異質性,主要表現在干預措施的不一致性。因此,本研究不對納入的研究進行定量合成,僅采用描述性分析并對證據進行分級。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數據庫共獲得相關文獻2 340篇文獻,其中2 130篇為英文文獻,210篇為中文文獻,查重后剩余1 800篇文獻。通過閱讀題目和摘要初篩,剔除文獻類型、研究對象、主題等明顯不符合標準的文獻1 734篇,獲得66篇文獻。閱讀全文復篩,剔除研究設計、主題、結局指標、干預措施等不符合標準的文獻43篇,最終納入23篇系統評價/Meta分析。見圖1。

圖1 檢索流程圖及結果

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻23篇，其中中文文獻3篇[7-9]，英文文獻20篇[3，10-28]，發表年份為2011年—2019年，其中單一形式運動干預11篇[7,9-10,12-13,15,18,20,22,25,27]，多種運動方式聯合12篇[3,8,11,14,16-17,19,21,23-24,26,28]。其中22篇研究評價了納入研究的半隨機對照研究(CCT)文獻質量，1篇文獻質量評價工具不詳，其中11篇使用Cochrane偏倚風險評價工具，10篇使用物理治療證據數據庫(PEDro)量表，1篇使用Cochrane偏倚風險評價工具和PEDro量表。對于步態及步行功能無統一的測量標準，目前研究中主要以TUG[29]來測量步態及步行功能，因此，本研究以TUG為主要指標。TUG是一種快速定量評定功能性步行能力的方法，目前被廣泛應用于老年人體質測評的指標，反映坐、立、走動與轉向的基本運動功能。所納入的23篇研究中有16篇將TUG作為結局指標。具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征

(續表)

(續表)

(續表)

2.3 納入研究的系統評價方法學質量評價和證據質量評價

2.3.1 方法學質量評價結果

根據AMSTAR標準對納入文獻進行方法學質量評價。20篇(87%)提供前期設計方案；23篇(100%)選擇納入研究及數據提取時重復；23篇(100%)全面廣泛檢索文獻；7篇(30%)納入與排除標準考慮發表情況,如灰色文獻；12篇(52%)有納入、排除文獻清單；20篇(87%)納入研究特征；12篇(52%)評價納入研究科學性；10篇(43%)納入研究科學性應用到結論推導上；23篇(100%)合成納入研究方法恰當；9篇(39%)評估發表偏倚；14篇(61%)說明利益沖突。納入研究的23篇文獻得分4～10分，其中6篇為高質量，16篇為中等質量，1篇為低質量，具體見表2。

表2 納入文獻的質量評價結果

2.3.2 證據質量評價

根據GRADE證據等級系統，對23篇系統評價/Meta分析中運動干預對老年人步行功能影響的相關8個結局指標進行證據質量評價。GRADE證據質量評價結果表明，部分證據質量為中或低質量研究，具體見表3。

表3 GRADE證據質量評價結果

(續表)

2.4 運動干預對老年人步行功能的再評價結果

本研究納入的系統評價/Meta分析中，單一形式的運動11篇，其中奧塔式運動1篇，太極拳2篇，瑜伽2篇，普拉提3篇，氣功1篇，阻力訓練2篇(分別為漸進式阻力訓練和傳統式阻力訓練)。多種運動方式聯合干預的12篇。23篇均對納入結果進行了Meta整合，主要涉及老年人步行功能相關指標的有3個，即步行(包括步態、步速、步長等)、平衡(包括靜態平衡、動態平衡等)、跌倒(包括跌倒率、跌倒人數、一次性跌倒發生率等)。23篇涉及步行功能，均評價了進行運動干預與對照組相比老年人步行功能的差異性，其中18篇研究進行步行功能相關數據的量性整合，其中14篇[3,8-9,12-14,16,18-19,22-24,26,28]結果顯示運動干預能夠顯著改善老年人的步行功能，9篇[7,10-11,15,17,20-21,25,27]結果顯示差異無統計學意義。而Chou等[14]Meta分析結果顯示兩組TUG差異無統計學意義(P=0.94)，但步行速度有統計學意義(P=0.005)；Giné-Garriga等[23]的結果也顯示TUG無統計學意義(P=0.06)，而最大步行速度(P=0.01)和正常步行速度(P<0.000 01)有統計學意義。

2.4.1 步行功能

15篇[8-9,12-14,17-20,22-26,28]報告了運動對老年人步行功能的影響，13篇[8-9,13-14,17,19-20,22-26,28]評價指標為TUG，2篇[18,21]為6 min步行實驗，1篇[12]為Get-up and Go test,結果表明運動對于改善老年人步行功能的效果不一。10篇[8-9,12-13,18-19,22,24,26,28]結果表明運動干預能夠改善老年人的步行功能，作用效果優于常規護理。2篇[9,12]研究表明與常規運動相比，太極拳更能明顯改善老年人的步行功能。2篇[13,22]文獻結果顯示普拉提在老年人步行功能改善方面優于對照組。2篇[15,27]Meta分析結果顯示阻力訓練對老年人步行功能有效，尚不能說明阻力訓練能夠提高步行功能。Hortobágyi等[3]在納入3種運動干預中,認為阻力訓練能夠提高老年人的步行速度[SMD=0.84,95%CI(0.52,1.16),P<0.000 01]。

2.4.2 步行速度

11篇[3,7,10-11,14-16,21,23,25,27]報道運動對老年人步行速度的影響，對于步速結局指標評價尚未能統一，結果表明運動對于改善老年人步行速度的效果意見不統一。3篇[3,14,23]研究結果顯示運動能夠提高老年人的步速，表明多種運動方式聯合干預對提高老年人步速方面具有明顯優勢。8篇[7,10-11,16,21,23,25,27]研究結果顯示運動對老年人步行速度影響不明顯。

2.4.3 平衡

19篇[7-15,17-26]報道運動對老年人平衡的影響，平衡結局指標主要包括平衡功能及平衡量表測試，結果表明運動對于改善老年人平衡的效果意見不統一。13篇[7-14,17,20,22-24]研究結果顯示運動干預能夠改善老年人平衡功能，5篇[15,18-19,21,25]研究結果表明運動對老年人步行功能的影響差異無統計學意義。王筱筱等[8]的結果發現12周的運動干預不能改善平衡，干預12個月以后與對照組相比平衡效果具有差異。

2.4.4 跌倒

10篇[7-9,11,13,17,19-20,22,26]文獻報道運動對老年人跌倒的影響，跌倒主要結局指標包括跌倒率、跌倒人數、跌倒效能、一次性跌倒率,結果表明運動對于改善老年人跌倒的效果意見不統一。7篇[7-9,13,19-20,26]文獻分析了運動對老年人跌倒發生率的影響，只有1篇[20]結果表明運動不能降低老年人的跌倒發生率，說明運動對降低老年人跌倒發生率具有明顯優勢。1篇[7]文獻報告運動對老年人跌倒效能的影響，結果表明試驗組優于對照組。1篇[7]文獻報告運動對老年人一次性跌倒率的影響，結果表明運動不能降低老年人一次性跌倒率。1篇[20]文獻報告了運動對老年人跌倒人數的影響，結果表明運動對降低老年人跌倒人數不具有優勢。

3 討論

3.1 運動干預對老年人步行功能的影響

本研究結果顯示運動干預對老年人步行功能的效果存在爭議，納入23篇文獻中，14篇研究結果顯示運動干預能夠顯著改善老年人的步行功能，其余9篇結果顯示差異無統計學意義。而其中太極拳和普拉提對提高老年人步行功能具有明顯優勢。已經有大量的研究表明太極拳運動對老年人步態具有穩定性的作用[30-31]，因為太極拳具有獨特的虛實步態特征，與正常步態相比，太極拳有7種支撐模式，每個支撐模式的時間比正常步態時間長，從而提高肌肉的力量和耐力。普拉提是一種強調呼吸、專注、控制、核心、精確、流暢的健身體操，具有參與肌群多、增強核心區穩定性、提高肌肉的伸展性等特點。因此，太極拳和普拉提不僅能提高老年人步行功能，在提高平衡功能方面也具有優勢。本研究結果還發現多種運動聯合干預在提高步行速度方面比其他運動更具有優勢，葉盛等[31]也將多種運動聯合作為B級證據推薦預防老年人跌倒，在老年人運動指南中也推薦2種或2種以上的運動鍛煉內容[32]。現有研究中運動干預老年人步行功能的系統評價/Meta分析中測試指標缺乏精細化的測定，主要集中在功能測試且測量工具多樣，對于運動干預對老年人步態的生物力學的研究也未提供有效的證據，可能會對本研究有一定的影響。此外，23篇系統評價/Meta分析所納入的RCT中運動干預方案各不相同，運動方式包括太極拳、氣功、普拉提、瑜伽、有氧運動、阻力訓練、平衡訓練等，運動頻率每周1～5次，運動時間每次20～90 min，運動干預時間4周至12個月，運動強度從低度到高度及評價結局指標未統一等都會造成結果的差異。

平衡是步行時保持身體姿態穩定的一種能力，而平衡能力受損為老年人跌倒發生的一個重要預警信號[33]。研究表明,經常進行規律運動能夠延緩老年人的生理機能衰退,改善身體姿勢平衡能力和身體重心穩定性的增強[8]。本研究結果表明大多數的運動干預能夠改善老年人的平衡性。所納入的研究發現普拉提[8,15,17]在提高老年人靜態和動態平衡性方面有顯著效果。普拉提強調鍛煉軀干的核心穩定性，建議長時間規律的鍛煉能更有效地提高平衡性。運動作為預防跌倒最經濟、有效的措施，不僅降低跌倒發生率，還有利于老年人的身心健康。本研究所納入的研究中70%的研究表明運動能夠降低老年人跌倒發生率，說明運動可以有效地降低老年人跌倒發生率，這與劉艾紅[34]的Meta分析結果一致。因此，在臨床實踐中，老年人應該在專業人員的指導下采取適宜的運動方案，以確保能夠達到提高老年人步行功能、降低跌倒率的效果。

3.2 運動干預影響老年人步行功能的研究質量

系統評價是對原始研究的二次綜合分析與評價,被認為是最佳的證據整合形式之一[35]。有研究指出,系統評價應有嚴格的質量控制措施,才能保障偏倚最小和趨于真實的科學證據被臨床實踐運用[36]。因此，本研究是由2名研究者獨立進行、逐層篩選,納入的23篇系統評價遵循了質量控制的基本要求。嚴謹的方法學質量評價是正確應用系統評價的基礎，通過AMSTAR工具對納入的23篇系統評價進行方法學質量評價，大部分為中等以上，有18篇文獻對步行功能進行量性整合，但是結局指標較少，且評價指標未統一，運動干預對老年人步行功能的效果仍需要高質量以及結局指標細化的研究。

4 小結

本研究采用AMSTAR方法質量學和GRADE證據質量方法評價納入研究的23篇系統評價/Meta分析,以反映證據可靠程度,供讀者參考。再評價結果顯示，目前運動干預對老年人步行功能影響的系統評價整體質量為中等，但是結局指標較少，結局指標未進行細化，對于步速、步長、步頻等都有研究，但評價標準未統一，這都有可能造成偏倚的發生。納入的23篇研究主要發表在2011年—2019年，多數發表在近10年，說明老年人的步行及步態是近年來研究熱點，步行功能障礙是導致跌倒的眾多危險之一，老年人異常的步態更能預測跌倒風險[2]，有臨床醫生建議將步態納入第六大生命體征[16]，而運動作為預防老年人跌倒時經濟、有效的干預手段，是目前臨床所推崇的干預方式。

本研究共納入23篇相關系統評價或Meta分析,有限的證據表明,有氧運動、阻力訓練及多種運動聯合對老年人步行功能影響的效果不一，對平衡和跌倒的效果仍具有爭議，可能由于本研究納入研究運動種類多，干預時間、強度、頻率不同及結局指標評價多樣等造成的差異性。由于本次納入研究多為RCT的系統評價或Meta分析,且受文獻質量限制,結果可能存在一定偏倚。在應用本研究結論時,應依據實際情況具體分析。對尚存爭議的問題,今后仍應更細化的結局指標、高質量的RCT及系統評價研究來驗證,為以后臨床應用及相關研究提供可靠證據。