我國中西醫結合護理糖尿病足療效的Meta分析

孫子然，者 琦，韓紅梅

1.天津中醫藥大學，天津301617；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病病人踝關節遠端的足部血管、神經出現病變，導致足部供血不足、感覺異常，常合并感染、潰瘍、壞疽，甚至截肢等。糖尿病在我國的發病率逐年增高，糖尿病足的發病率也隨之增高，其中50歲以上的病人糖尿病足發病率高達8.1%，糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFU)病人的年死亡率達11%，截肢病人死亡率甚至達22%，糖尿病足已經成為糖尿病病人致殘和致死的主要原因[1]。有研究顯示，科學且有效的足部護理干預措施可以提高足部潰瘍的治愈率[2]。同時，中西醫結合護理遵循辨證施護原則，能提高護理質量，降低病人截肢率[3]。有多項研究顯示中西醫結合護理糖尿病足潰瘍療效優于單純西醫護理[4-13]，但由于大部分研究的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)質量水平偏低且樣本量小等因素影響單個研究的可信性，故本研究檢索中西醫結合護理糖尿病足的RCT研究文獻，并進行系統評價和Meta分析，旨在評價中西醫結合護理糖尿病足的療效轉歸，為臨床護理工作提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象均為糖尿病足病人。②研究類型均為RCT。③試驗組為中西醫結合護理，對照組為單純西醫常規護理。④結局指標為臨床療效。治愈：足部潰瘍創面完全愈合，皮膚顏色恢復正常；顯效：足部潰瘍創面顯著縮小，皮膚顏色明顯改善；有效：潰瘍創面縮小，皮膚顏色改善；無效：足部潰瘍創面及皮膚顏色無變化。

1.1.2 排除標準

①研究對象及結局指標不符的文獻。②研究類型沒有明確交代或非RCT研究。③療效標準不一致的文獻。④無法從文獻中提取出有效的結局數據或無法獲取全文的文獻；⑤重復的文獻。

1.2 文獻檢索

關鍵詞包括：“糖尿病足OR糖尿病足病OR糖尿病肢端壞疽OR糖尿病下肢血管病變OR糖尿病下肢神經病變”AND“中西醫護理”AND“隨機對照OR隨機OR RCT”，計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普數據庫(VIP)，檢索日期自建庫至2020年11月12日，同時輔以手工檢索法及文獻追溯。

1.3 質量評價

遵循Cochrane 5.0系統評價手冊中的偏倚風險質量評價標準，由2名研究人員獨立對每篇符合納入標準的文獻進行文獻質量評估，交叉核對，如遇分歧則雙方協商或請第3方進行決定。全部滿足質量評價標準，發生偏倚的可能性較小，為A級；部分滿足質量評價標準，發生偏移的可能性是中度，為B級；完全不滿足質量評價標準，發生偏移的可能性較大，為C級。

1.4 資料提取

由2名研究人員對符合納入標準的文獻進行全文閱讀，并對文獻的一般情況(包括作者、年份、干預措施、結局指標等)、研究對象的一般資料(包括性別、年齡、糖尿病病程)以及文獻質量進行提取和評估，如遇分歧，則請第3方進行仲裁。

1.5 建立比例優勢比模型

1.6 統計分析

應用Stata 14軟件，采用兩步法有序Logistic回歸進行Meta分析，即首先計算單項研究效應量(lnor)及其標準誤(selnor),再計算合并效應量，以比值比(odds ratio,OR)對療效等級進行描述并計算其95%置信區間(CI)。在選擇Meta統計模型前，對納入文獻進行同質性檢驗，按α=0.05的檢驗水準，若P>0.05，I2<50%，則表示各研究間異質性可接受，選擇固定效應模型；若P<0.05，I2>50%,則表示各研究間異質性大，選擇隨機效應模型，并行敏感性分析探尋異質性存在的原因。當納入的文獻數量為10篇及以上時，需要通過繪制Begg′s漏斗圖或Egger′s檢驗來評價文獻是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數據庫獲得相關文獻125篇，剔除重復文獻后獲得41篇，通過閱讀文題后排除綜述、系統評價等研究類型不符的文獻3篇，再經過閱讀摘要排除研究內容不吻合、干預措施/對照措施不一致的文獻18篇，最后經過閱讀全文內容排除結局指標不符、非RCT、無法獲取數據的文獻10篇，最終納入10篇文獻[4-13]，均為定量研究。涉及846例病人。文獻篩選流程圖及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本情況及質量評價結果

所有納入文獻均為RCT且非盲，大部分文獻描述了研究對象的納入標準，試驗組干預措施采用常規西醫護理結合中醫護理中的至少1種(包括中藥足浴、中藥調治、穴位按摩、情志調護、飲食調護、健康教育)，對照組采用單純西醫常規護理或溫水足浴。兩組研究對象的一般資料(包括性別、年齡、病程)差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。文獻基本情況見表1。對納入的文獻進行質量評價，其中，3篇文獻描述了產生隨機分配序列的方法，所有文獻均沒有描述分配方案是否隱蔽以及是否盲法，無其他偏倚風險，10篇文獻質量均為B級。方法學質量評價結果見圖2、圖3。

表1 納入文獻的基本情況

圖2 文獻方法學質量評價

圖3 文獻方法學質量評價各項占比圖

2.3 Meta分析結果

對納入研究的10篇文獻進行異質性檢驗，提示異質性可接受(Q檢驗，P=0.219>0.10，I2=24.4%<50%)，選擇固定效應模型進行Meta分析。合并lnor為1.032，OR=e1.032=2.81,95%CI(2.16,3.65)，具有統計學意義(Z=7.71，P<0.001)。表明與單純西醫護理相比，中西醫結合護理療效提高一個以及一個以上等級的可能性增加了181%。見圖4。

圖4 兩組療效比較的森林圖

2.4 發表偏倚檢驗結果

采用Begg′s漏斗圖和Egger′s檢驗來評價納入文獻是否存在發表偏倚，以其lnor值為橫坐標,SE(lnor)值為縱坐標，發現不是所有研究均勻分布在對稱軸的兩側,提示存在發表偏倚的可能性(見圖5)。同時，Egger=0.007<0.05，意味著本研究選擇的10篇文獻存在發表偏倚，需要繼續通過剪補法對以上的非對稱漏斗圖進行處理(見圖6)。其中，正方形的4個點表示未來需要納入的文獻效應量情況，結合以上的漏斗圖，表明需要繼續納入結果接近作者賈曉偉等[7-8，12-13]研究結果類似的4篇文獻，以保證漏斗圖的對稱，消除發表偏倚。同時，為了保證研究結果的穩定性，繼續進行敏感性分析，見圖7。顯示無任何一項研究對本次Meta分析結果造成很大的干擾，說明本次研究結果穩定性較好。

圖5 發表性偏倚檢驗的漏斗圖

圖6 剪補法后的倒漏斗圖

圖7 敏感性分析圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究中有3篇原始研究對隨機分配方法進行了描述，其中1項為雙色球法，2項為隨機數字表法，其余研究只提及“隨機”二字；所有研究未對是否進行隨機方案隱蔽進行明確說明；所有研究均沒有實施盲法。建議后期研究者開展RCT研究時應注意盲法和分配隱藏的實施以及對隨機分配序列的描述，以提高RCT研究質量。

3.2 有序數據的Meta分析

Meta分析是一種匯總多個原始研究結果并進行總體分析評價的研究方法，已廣泛應用于醫學科學研究[14]。在臨床實踐中，有很多結局指標使用有序資料進行測量，其結果常為多分類并且有序的等級資料，例如本研究中的療效評價采用治愈、顯效、有效、無效。連續型資料和二分類資料已經有比較完善的Meta分析方法，但是對于有序數據使用經典的Meta分析方法則較難處理[15-16]。根據《Cochrane手冊》[17]，可將有序資料轉化為二分類資料或連續數據進行分析處理，但由于有序資料的相對順序和等級不能改變，各等級之間隱含著不能用具體數值表達的數量大小概念，因此，轉化為二分類或連續資料會降低統計效能[18]，導致結果可信度降低，因此，本研究使用有序Logistic回歸對有序數據進行Meta分析。

3.3 中西醫結合護理對糖尿病足病人療效的影響

本研究通過對納入的10篇文獻進行Meta分析，結果表明采用中西醫結合護理糖尿病足病人的療效優于采用單純西醫護理，提示護理工作者需要重視中西醫結合護理干預糖尿病足病人的應用觀察。

3.4 本研究的優勢和局限性

本研究的優勢為運用有序Logistic回歸對有序資料進行統計分析，考慮到結果的多分類形式和有序性；局限性為本研究只納入中文文獻，可能會因文獻收錄不全而導致偏倚結果的發生；納入的10篇文獻質量均為B級，存在中度偏倚風險，且均沒有采用盲法，導致盲法偏倚為高風險偏倚；各項原始研究持續時間不同、干預措施不統一、樣本含量普遍較小等因素均可能導致結局指標的變化，故可能存在一定的臨床異質性；各項原始研究結局指標單一，不能從多角度對糖尿病足的療效進行評價。

4 結論

本研究使用有序Logistic回歸對中西醫結合護理糖尿病足病人療效的影響進行有序數資料Meta分析，結果顯示，中西醫結合護理糖尿病足的療效優于單純西醫護理。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。