多學科團隊延續護理模式在慢性腎病病人中的應用研究

宋愛華，王 秦，韓玉琴，錢春梅，顧柳娜，陳 貽

上海市奉賢區中心醫院，上海201499

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已發展為危害全球公共衛生健康的主要疾病之一，全球患病率達14.3%，我國患病率10.8%[1-2]。CKD具有三高一低的特點即患病率高、醫療費用高、并發癥多、知曉率低。隨著病程的進展，腎臟功能減退且不易逆轉，病人常因勞累、感染及停藥等誘因反復住院，嚴重影響病人的生存質量。病人的行為和自我護理能力是慢病管理成功的關鍵。慢性腎臟病診治的中國專家共識(2018)[3]建議在CKD病人的綜合管理中采用多學科團隊(multidisciplinary team，MDT)管理模式，MDT是由不同專業領域人員形成相對固定的工作小組，針對病人的疾病，提出診治管理的方案。國外MDT管理模式主要應用于慢性病管理，可有效提高病人的生活質量，延緩并發癥的發生與惡化[4-6]。國內MDT管理模式主要應用于高血壓、糖尿病、腎癌等[7-9]。目前，將MDT模式應用到CKD病人中的研究少之甚少。2018年6月，本研究整合現有的醫療資源，組成以CKD醫師及CKD專職護士為核心，營養師、藥劑師、社區護士等組成的多學科延續護理管理團隊，針對CKD病人進行延續護理，成效明顯，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2018年6月—2019年6月上海市某三級乙等醫院腎臟科出院的CKD病人150例。納入標準：①符合CKD診斷標準[10]；②意識清楚且語言溝通良好；③無精神疾病；④自愿參加本研究；⑤簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重并發癥，如心力衰竭、腫瘤等。符合納入、排除標準的CKD病人150例，失訪9例，最終141例納入研究，對照組70例，觀察組71例。本研究已獲本院倫理委員會審批(倫理號：2018-KY-06)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施腎臟科常規出院健康教育。病人出院前2 d，由3名CKD專職護士進行個體化評估并建立檔案。專職護士根據慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[11]進行健康教育，內容涵蓋：①CKD健康教育；②營養管理，包括合理飲食及體重管理；③并發癥管理，包括腎性骨病、腎性貧血、腎性高血壓、腎臟替代治療方式、緊急就醫時機等；④用藥管理，如抗凝藥、激素等藥物不良反應監測；⑤生活方式管理，如戒煙戒酒、作息規律；⑥運動管理，如合理運動相關指導；⑦心理疏導等。隨后告知復查時間，并由復診醫生和護士再次給予常規診療及健康指導。鼓勵病人參加每月腎友會，出院后1個月內每周電話隨訪，2～6月內每月電話隨訪咨詢。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組的基礎上實施MDT延續護理。

1.2.2.1 成立MDT延續護理管理團隊

由腎臟內科主任1名、CKD專職護士3名、CKD醫師3名、營養師1名、藥劑師1名、社區護士3名組成MDT延續護理管理團隊。科主任全面負責MDT延續護理模式實施和組織管理，協調運行過程中出現的各種問題等。醫生制定診療方案并參與健康教育講座。專職護士負責了解病人個體化健康需求，與腎內科醫師制訂健康管理方案；在線答疑；定期家庭訪視。營養師出院前與護士評估病人營養狀況，制訂實施、調整營養計劃，進行營養相關的健康教育等。藥劑師負責對病人進行用藥指導及相關健康教育，監測藥物的不良反應等。社區護士家庭訪視，個體化健康教育。MDT全體成員均通過培訓，并經考核具備干預的能力。與病人建立腎友微信群，方便交流指導，確保服務有效。

1.2.2.2 MDT延續護理方案

第一階段：出院前2 d由CKD醫師、專職護士、營養師和藥劑師全面評估病人對疾病的認知水平、營養狀況、生存質量和病情監測等，收集基本資料，完成各種評定量表的測評。其次，基于病人個體化健康需求制訂延續護理計劃，給予針對性健康教育，主要有CKD健康教育、營養管理、并發癥管理、用藥管理、生活方式管理、運動管理、心理干預、自我監測等內容，建立檔案。第二階段：多學科延續護理組成員出院電話隨訪，第1個月內每周隨訪，2月～6月內每月1次隨訪；每月家庭訪視需評估家人的支持程度，病情及遵醫行為，健康問題的咨詢，監測血壓。將每次訪視中出現的問題作為下次訪視的重點，第6個月完成各種評定量表測評。MDT延續護理具體內容：①專職護士在病人出院前2 d掃碼入微信交流群，多學科成員會將CKD相關知識、營養管理、并發癥管理、用藥管理、生活方式管理等相關鏈接共享在群內，為病人提供相關健康知識。星期一至星期五19:00～20:30醫護在線解答病人提問，營養師對其個體化指導，同時鼓勵病人間互動溝通交流，分享自我管理成功心得，共同戰勝疾病。②電話隨訪。專職護士每月隨訪，并按健康教育計劃，評估病人出現的問題，根據輕重緩急分級診療。如病人出現尿液泡沫狀、血壓高等問題，及時反饋給醫師，指導病人就診，調整治療方案。營養師對其個體化評估，細化飲食方案，根據病情變化調整。藥劑師根據病人病情動態評估藥物劑量，審核醫囑并監測藥物不良反應。③家庭訪視。專職護士和社區護士每月家庭訪視，全面評估病人基本情況如生命體征、尿量、飲食、服藥、休息、運動、生活方式、自我護理的能力等；其次評估病人有無并發癥，如泡沫尿、水腫、腎性貧血、腎性高血壓及腎功能生化指標等；最后評估病人家屬的支持程度、心理及社會因素。④每月在院內和社區開展腎友會，由腎病專家進行CKD健康教育講座和現場咨詢。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我護理能力測定量表

由美國學者Kearney等[12-13]研制，包括自我概念、自護責任感、自我護理技能和健康知識水平4個維度，共43個條目，每條目0～4分，總分172分。評分>總分值的66%為高水平； 33%～66%為中等水平；<33%為低水平。折半信度為0.77～0.81，重測信度0.77。

1.3.2 生存質量評價

采用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康狀況量表(SF-36)[14]評價，該量表在醫學研究的各個領域廣泛應用，共有8個維度、36個條目，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康。Cronbach′s α系數>0.9，每個維度標準積分0～100分，得分越高，表明生存質量越好。

1.3.3 腎功能相關指標

分別于出院時及出院6個月在醫院檢驗科抽取兩組病人靜脈血化驗血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)和胱抑素C(Cys C)。

1.4 調查方法

由經過統一培訓的研究人員發放調查問卷，告知研究對象調查的目的和意義。采取面對面問卷調查，原則上問卷由研究對象自行填寫，如不會填寫者由調查者不加暗示，逐條閱讀后協助填寫，問卷由調查者逐項審核后現場回收。發放問卷150份，收回有效問卷141份,有效回收率為94%。研究對象均知情同意。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組自我護理能力得分比較(見表2)

表2 兩組自我護理能力得分比較 單位：分

2.3 兩組生存質量得分比較(見表3)

表3 兩組生存質量得分比較 單位：分

2.4 兩組腎功能指標比較(見表4)

表4 兩組腎功能指標比較

3 討論

3.1 MDT延續護理模式有助于提高CKD病人自我護理能力

CKD病人回歸社區或家庭后，脫離了醫護人員的行為督導，自我護理能力低下，易導致疾病惡化。MDT延續護理模式是指涉及具有技能互補的多學科專業人員，提倡團隊間合作與交流，是多學科及延續護理的有效整合[15]。本研究結果顯示，觀察組出院6個月病人自我護理能力各維度評分較對照組有所提高(P<0.001)。與幸露等[16]的研究結果一致。在CKD病人中開展以CKD專職護士、專病醫師、營養師、藥劑師、社區護士合作的MDT延續護理模式，可綜合評估病人病情，建立健康檔案，制定健康管理計劃，電話隨訪為病人提供個性化健康教育和咨詢。營養師個體化飲食指導，合理控制水鈉攝入，藥劑師合理用藥，控制病人的血壓、血糖等；專職護士和社區護士家庭訪視，了解病人對健康教育內容的接受程度、執行情況以及家人的支持程度，及時發現問題、解決問題，提升病人健康知識水平和自我護理技能，從而提高其自我護理能力。

3.2 MDT延續護理模式對CKD病人生活質量的影響

CKD是一種非感染性慢性病，常出現低蛋白血癥、高脂血癥、高血壓、酸堿失衡、電解質紊亂等癥狀。此外，并發癥多，醫療費用昂貴，嚴重影響病人身心健康及生活質量[18-19]。本研究結果顯示，兩組病人出院前生存質量評分均處于較低水平，差異無統計學意義(P>0.05)，大部分病人來自遠郊農村，受地域經濟文化水平的影響，只注重疾病的治療而忽視了生存質量的提高。觀察組借助于MDT延續護理模式專家技能互補的優勢，開展專題講座包括CKD健康教育、營養管理、并發癥管理、用藥管理等，使病人及家屬對CKD相關知識與自我管理技能得到全面指導，主動參與疾病的管理。每月腎友會開展專題講座和各種拓展活動，強化病人及家屬間有效溝通，共同管理疾病，樹立戰勝疾病的信心。專職護士和社區家庭訪視評估病人的疾病管理、自我管理能力等，營養師評估病人的營養狀況，早期提供營養干預。藥劑師動態掌握病人用藥狀況，觀察藥物不良反應等。觀察組出院6個月后生存質量各維度得分較對照組有所提高，差異均有統計學意義(P<0.001)。與顧小紅等[20]研究結果一致。表明MDT延續護理模式能提高病人的生存質量，延緩疾病的進展。

3.3 MDT延續護理模式有助于優化CKD病人的腎功能指標

疾病的終身性決定了自我管理的重要性。MDT延續護理模式，不僅重視疾病的干預，更注重健康的生活方式、合理營養和規律服藥，提高病人自我管理能力，改善臨床腎功能指標。本研究結果顯示，觀察組出院6個月后BUN、Scr和Cys C指標優于對照組(P<0.01)。與卿偉等[17]的研究結果一致。團隊開展電話隨訪、家庭訪視、腎友會外，還建立了MDT延續護理微信交流群，成員涉及CKD醫師、專職護士、營養師、藥劑師、社區護士等。線上慢性腎病健康教育，進一步鞏固了宣教知識。多學科在線咨詢，及時發現病人的病情變化，如需要住院者綠色通道就診，使病人得到及時、科學、合理的指導，實現護患雙方的互動，具有良好的臨床教育意義。

4 小結

綜上所述，通過對CKD病人實施MDT延續護理模式，使護理服務延伸到了家庭、社區，避免病人出院后出現護理脫節現象。在為病人提供多學科、延續性、最優化的護理服務同時，也為MDT延續護理模式在慢病管理的建立提供了實證。由于本研究樣本量及干預時間的局限性，對CKD病人遠期影響不可預估，后續將擴大樣本量，延長干預時間,繼續探索MDT延續護理模式對CKD病人的應用價值。