全面質量管理持續改進模式在植入式靜脈輸液港安全管理中的應用

陳珊珊

徐州醫科大學附屬醫院，江蘇221000

植入式靜脈輸液港(簡稱靜脈港)是植入機體內部的一種血管通路，與中心靜脈導管以及外周靜脈置入中心靜脈導管相比較，靜脈港具有攜帶時間長、維護簡單、便捷性高等優點，已經成為長期輸液、靜脈營養以及惡性腫瘤化療等首選置管方式[1-2]。雖然靜脈港有較多優點，但亦可出現導管堵塞、藥物外滲、導管移位、血栓形成或感染等并發癥，不僅延誤了治療，還會導致非計劃性取港[3]。因此，采取針對性的措施加強靜脈港安全管理，降低并發癥發生率，提升使用效率具有重要意義。全面質量管理是源自企業管理中的管理理念，是以全員參與為基礎，以質量為核心，通過讓社會受益、顧客滿意以及組織所有成員受益而達到長期成功的管理途徑[4]。同時結合管理質量持續改進模式，從而最終實現高質量的服務。本研究將基于全面質量管理持續改進模式應用于靜脈港的管理中，達到確保病人輸液安全的目的。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月—2020年3月我院收治的行靜脈港植入術病人200例。納入標準：①均自愿攜帶靜脈港；②意識清楚，均可有效溝通；③均為首次攜帶靜脈港者；④均無靜脈輸液港植入禁忌證。排除標準：①伴有急慢性感染者；②存在血液系統疾病者；③年齡在18歲以下者；④既往抑郁癥或者精神病史；⑤存在認知功能障礙者；⑥正在參與臨床其他研究者。根據入院時間，將2017年10月—2018年12月收治的100例作為對照組，將2019年1月—2020年3月收治的100例作為研究組。對照組男52例，女48例；年齡38～73(58.16±7.29)歲；疾病類型：婦科腫瘤27例，肺癌32例，消化系統腫瘤25例，乳腺癌10例，其他6例。研究組男56例，女44例；年齡35～76(58.25±7.34)歲；疾病類型：婦科腫瘤24例，肺癌36例，消化系統腫瘤23例，乳腺癌12例，其他5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準，且研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 管理方法

1.2.1 對照組

實施常規管理模式，包括靜脈港優點、注意事項等相關知識健康宣教、出院指導等。

1.2.2 研究組

實施基于全面質量管理持續改進的管理模式，包括成立中心靜脈小組、完善管理架構、完善流程機制、加強培訓教育等。

1.2.2.1 成立中心靜脈小組

護理部牽頭成立中心靜脈小組，組長1名，由護理部主任擔任；副組長3名，由血液科、腫瘤科以及護理部副主任擔任；各臨床科室抽取1名靜脈治療年限≥5年的護士作為小組成員。

1.2.2.2 完善管理結構

共分為三級組織架構，一級為行靜脈港植入術病人所處科室的護士長以及靜脈聯絡護理人員；二級為中心靜脈小組的核心成員；三級為會診專家、專家顧問(由乳腺外科、感染控制科、藥劑科、影像科以及周圍血管科等專家組成)、護理質量管理委員會(由院長、護理部主任及科室護士長等組成)。

1.2.2.3 全面質量控制

①各個科室的靜脈聯絡護理人員進行一級質量控制，一方面負責指導病人攜帶靜脈港，做好病人相關知識宣教，定時檢查病人攜帶情況以及協助病人進行維護，及時發現并處理相關并發癥；另一方面，對攜帶靜脈港的病人定期進行隨訪，持續了解病人攜帶情況，及時耐心解答病人疑問。②中心靜脈小組進行二級質量控制，中心靜脈小組成員每個季度對靜脈港的使用情況進行抽查，及時總結并反饋發現的問題，并對存在的問題持續跟進；同時，在定期檢查基礎上，每6個月進行1次橫斷面調查，了解靜脈港的使用現狀；定期召開中心靜脈小組會議，通過根本原因分析法對存在的問題進行分析，尋找原因，并提出改進措施。③由會診專家及專家顧問實施三級質量控制，完善靜脈港使用、維護流程及機制。

1.2.2.4 完善流程制度

根據我國國家衛生計生委頒布的靜脈治療護理技術操作規范[5]以及美國靜脈輸液護理學會制定的靜脈輸液指南，對靜脈港常規護理操作進行完善，并對維護流程以及使用流程進行修訂完善；完善化療藥物滲出零容忍制度，加強醫護人員重視程度。

1.2.2.5 強化培訓

于2019年4月—2019年6月對護理人員進行靜脈港使用以及維護相關知識培訓，每周進行1～2次；同時每年舉辦2次靜脈港維護使用培訓，培訓對象為靜療聯絡員，培訓完成后進行考核，考核合格之后負責對本科室護理人員進行靜脈港及使用培訓、指導等。每年開展1次學術交流，邀請相關專家對院內護理人員進行指導培訓，規范護理人員靜脈港使用及維護操作技術，不斷提升專業技術水平。

1.3 觀察指標

觀察兩組靜脈港相關并發癥發生情況及非計劃取港情況，并發癥包括導管頭端移位、導管斷裂、導管堵塞、相關性感染、輸液座感染以及藥物外滲等。輸液港置入術后由于感染和血栓等留置導管相關并發癥導致提前取出輸液港，即非計劃取港。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組靜脈港并發癥發生情況比較(見表1)

表1 兩組靜脈港并發癥發生情況比較

2.2 兩組非計劃取港原因比較(見表2)

表2 兩組非計劃取港原因比較

3 討論

靜脈港是由體內導管及輸液座組成，輸液座通過導管鎖與體內導管連接，靜脈港裝置均在病人體內，為長期輸液病人提供了可靠的血管通路[6]。由于植入式輸液港對病人自我形象以及正常工作生活并無明顯影響，因而受到臨床醫生以及病人的高度認可，在臨床中的使用越來越廣泛，但靜脈港相關并發癥以及非計劃取港病例數也逐漸增多，并發癥的發生不僅造成病人無法正常使用靜脈港，可能造成治療被延誤，而且還會造成非計劃取港的發生，增加了病人痛苦以及經濟負擔[7]。研究證實，全面質量管理模式在惡性腫瘤、醫院管理、臨床教學等多個領域中取得了較好的效果[8-9]。全面質量管理模式強調全過程及全面質量控制，在全員參與的前提下，對管理活動各個環節層層把關，嚴格控制，最終提高質量[10]。

雖然靜脈港的優勢比較明顯，但是長期留置也增加了并發癥風險，包括導管移位、導管斷裂、導管阻塞、藥物外滲、輸液座感染以及相關性感染等[11]。因此，對于留置靜脈港的病人，必須要加強靜脈港的管理，做好并發癥預防工作，對可能出現的并發癥以及誘因進行預防性控制，從而達到降低并發癥以及非計劃取港的目的。本研究結果顯示，對照組病人靜脈港留置期間并發癥發生率為16.0%，明顯高于研究組，說明基于全面質量管理持續改進模式可降低靜脈港相關并發癥發生率，確保病人輸液安全。導管破裂、藥物外滲以及導管斷裂是靜脈港較為嚴重的并發癥，導管斷裂可使斷裂的導管順著血液循環進入病人右心房、右心室等，進而引起心律失常、血管斷裂、血栓形成以及肺動脈栓塞等嚴重并發癥的發生，危及病人生命安全[12-13]。本研究研究組無一例導管斷裂、藥物外滲等嚴重并發癥發生，僅1例病人出現導管堵塞造成非計劃取港。通過實施基于全面質量管理持續改進模式，完善管理結構，形成了三級質量控制體系，并成立了中心靜脈小組，確保了全員參與靜脈港管理工作；完善靜脈港使用以及維護流程，且建立了藥物滲出零容忍制度等，使得護理工作可有的放矢；通過學術交流等多形式的強化培訓，提高了護理人員對靜脈港使用及維護能力；全員參與靜脈港管理工作，全面及全程加強質量控制，從而有助于降低靜脈港相關并發癥發生率。在臨床工作中對于靜脈港留置病人，一方面要確保病人輸液安全，一方面要降低非計劃取港發生率[14]。本研究對照組非計劃取港發生率為7.0%，高于研究組，表明基于全面質量管理持續改進模式可降低靜脈港非計劃取港發生率，從而有助于提高靜脈港使用效率，延長使用時間。本研究與俞新燕等[15]的研究可相互印證，即醫務人員在為病人植入輸液港維護使用過程中，應嚴格控制非計劃性取港的各種原因及影響因素，以延長輸液港使用時間。

4 小結

綜上所述，與常規管理模式比較，基于全面質量管理持續改進的管理模式可降低靜脈港并發癥以及非計劃取港發生率，提升了靜脈港使用效率，值得臨床重視。