2020年澳洲新生兒腸外營養標準化配方指南更新要點解讀

邵天偉，唐仕芳，陳 龍，楊煒博，張婭琴，史 源，馬 娟△

(1.重慶北部寬仁醫院兒科 401121;2.重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒診療中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室 400014)

新生兒腸外營養(PN)支持技術在國內外危重新生兒及早產兒治療中具有重要作用。但PN支持相關問題仍具挑戰性，如中心靜脈導管相關敗血癥、血栓、肝病、骨病和代謝紊亂等。2014年澳大利亞新生兒重癥監護室多學科PN共識小組針對澳洲不同地區靜脈營養處方多，配方不統一、影響安全等情況，制訂指南將PN配方標準化。標準化PN方案在促進新生兒體重增加和減少營養缺乏方面更具優勢[1]。本文旨在對2020年出版的PN指南更新要點進行解讀,以提高新生兒重癥監護室臨床救治水平。證據水平(LOE)和推薦等級(GOR)根據國家衛生和醫學研究委員會(NHMRC)標準制訂[2]。

1 早期應用

不能建立腸內營養的新生兒盡早應用PN治療。小于32周和或小于1 500 g的早產兒應在生后12 h內(入院時)盡早應用PN(一致推薦)，與2014年澳洲指南建議相同[3]。

2 能量攝入量

2020年指南建議早產兒熱量需求為90～115 kcal·kg-1·d-1[4]，極低出生體重嬰兒(ELBW)熱量需求為90～110 kcal·kg-1·d-1[5]。2020版與2014版指南共同點：(1)提供50～60 kcal·kg-1·d-1能量，可滿足新生兒最低能量需求。(2)至少提供100～120 kcal·kg-1·d-1的能量才能促進最大的蛋白質積累。(3)單純接受PN的新生兒熱量需要量為90～100 kcal·kg-1·d-1，比腸道喂養的新生兒少，因為單純應用PN提供能量的新生兒不存在糞便排泄的能量損失。新生兒腸外營養熱量推薦量更新要點比較，2014版早產兒熱卡為89～120 kcal·kg-1·d-1,2020版為90～115 kcal·kg-1·d-1；且2020版新增了極低出生體重兒熱卡90～110 kcal·kg-1·d-1。

3 液體輸入量

2020年與2014年指南推薦總液體攝入量一致，為150 mL·kg-1·d-1。起始量為60 mL·kg-1·d-1，可按20～30 mL·kg-1·d-1增加，逐漸增加至最大平均量150 mL·kg-1·d-1。

4 三大營養素供應量

4.1 氨基酸

2020年指南對氨基酸應用的建議保持不變，在出生后24 h內開始應用腸外氨基酸，起始劑量2 g·kg-1·d-1(證據等級Ⅰ,推薦水平 C)，逐步增加至最大4 g·kg-1·d-1。2020年版指南共識納入了3個新的系統綜述的結果，評估了腸外氨基酸對早產兒的有效性和安全性[6-7]。沒有明確的證據表明新生兒補充多少劑量的腸外氨基酸是安全的，以及何時開始腸外補充對新生兒是有利的，早期腸外應用可改善嬰兒氮平衡，促進生長和改善健康，但同時也導致了高氨基酸血癥，加重了代謝性酸中毒。共識組認為開始時腸外氨基酸量超過3.0～3.5 g·kg-1·d-1和維持量超過4.5 g·kg-1·d-1的安全性尚未得到證實。

早產兒生后第1天開始應用氨基酸可減少敗血癥的發生，能盡快恢復出生體重。2018年歐洲指南指出，早產兒初始氨基酸推薦用量為最低1.5 g·kg-1·d-1，最大量從4.0 g·kg-1·d-1減少到3.5 g·kg-1·d-1[8]。對于足月兒，建議1.5～3.0 g·kg-1·d-1，1個月至3歲最低量為1.0 g·kg-1·d-1；3～12歲兒童和青少年至少1.0～2.0 g·kg-1·d-1[9-11]。

4.2 葡萄糖

關于碳水化合物的共識建議保持不變。早產兒和長期PN應用者葡萄糖濃度分別為10%和12%，早產兒葡萄糖量為13.5 g·kg-1·d-1，長期PN應用者為17.0 g·kg-1·d-1(證據水平Ⅰ,推薦等級C)。

ESPGHAN指南建議減少碳水化合物的量，以避免內源性葡萄糖產生增加引起高血糖[11]。強調碳水化合物的用量應隨病情變化而改變，葡萄糖輸注速度不應超過最大葡萄糖氧化速率，否則會引起高血糖[12]。早產兒最大葡萄糖氧化值為8.3 mg·kg-1·min-1(12.0 g·kg-1·d-1)，足月兒為13.0 mg·kg-1·min-1(18.0 g·kg-1·d-1)。碳水化合物占總能量比例為40%～60%。我國2013年新生兒營養指南推薦葡萄糖開始劑量為4～8 mg·kg-1·min-1，按1～2 mg·kg-1·min-1的速度逐漸增加，最大劑量不超過11～14 mg·kg-1·min-1(證據等級C級)[13]。

4.3 脂質推薦量

在PN給藥的第1天開始腸外脂質治療，特別是對重度早產兒(證據水平Ⅰ,推薦等級 C)。從1.0 g·kg-1·d-1開始，增加1 g·kg-1·d-1(6 mL·kg-1·d-1)至最大量3 g·kg-1·d-1(18 mL·kg-1·min-1)。

如果脂質輸注量增加0.5～1.0 g·kg-1·d-1，要監測三酰甘油水平，發生高三酰甘油血癥(>2.8 mmol/L)時可減少，但不停止脂質輸注。PN中的脂質可以為早產兒提供必需脂肪酸，并在低液體容量的情況下增加熱量攝入。人體必需脂肪酸缺乏癥發生很快，只要每天注入0.5～1.0 g/kg的脂質(亞油酸)，就可預防必需脂肪酸缺乏的發生。

5 電解質

5.1 鈉離子推薦量

2020版指南與2014版指南意見相同，在第1天將鈉攝入量控制在1.0 mmol·kg-1·d-1，早產兒鈉最大量為4.5 mmol·kg-1·d-1，足月嬰兒最大量3.5 mmol·kg-1·d-1(證據水平Ⅱ,推薦等級C)。最新證據指出早產兒可增加至4.6 mmol·kg-1·d-1，足月兒最大量至3.4 mmol·kg-1·d-1(證據水平Ⅱ,推薦等級 C)，超早產兒可用到5.0 mmol·kg-1·d-1。2020版與2014版相比鈉攝入量有所更新,見表1。

表1 2020版與2014版相比鈉攝入量更新要點

最新PN配方研究組正在嘗試逐漸增加鈉的劑量，并在應用中評估其安全性：第1天鈉的初始劑量由的1.0 mmol·kg-1·d-1增加至1.2 mmol·kg-1·d-1，早產兒最大量5.0 mmol·kg-1·d-1。

2018年歐洲指南認為超低體重嬰兒接受高劑量氨基酸和能量后會出現低鉀血癥、低磷血癥和高鈣血癥，建議腎功能穩定的早產兒從出生后第1天開始補充鈉和鉀，但出生后第1天應避免補充氯化物，以免發生代謝性酸中毒[14-15]。早產兒出生后7～10 d尿中鈉排泄量增高，小于1 500 g的早產兒鈉攝入量上限為7 mmol·kg-1·d-1[12]。

5.2 鉀離子推薦量

2020年指南中早產兒鉀最大量為3.0 mmol·kg-1·d-1，與2014版相同；足月兒鉀最大量為2.7 mmol·kg-1·d-1(證據水平Ⅲ-2,推薦等級C)，少于2014年建議量(3.5 mmol·kg-1·d-1)。2020版與2014版相比鈉攝入量有所更新,2014年版足月兒最大劑量為3.5 mmol·kg-1·d-1，2020版為3.0 mmol·kg-1·d-1；2014年版早產兒最大劑量為3.0 mmol·kg-1·d-1，2020版為2.7 mmol·kg-1·d-1。

6 鈣、磷和鎂推薦量

2020年共識中鈣和磷的最大推薦量分別為2.3 mmol·kg-1·d-1和1.8 mmol·kg-1·d-1。2020版與2014版相比鈣、磷和鎂攝入量有所更新,見表2。

表2 2014版及2020版鈣、磷和鎂攝入量更新要點

在無低鎂血癥的情況下，每天攝入0.375 mmol/kg鎂可能導致血清鎂水平升高，而對于體重較輕的嬰兒來說，每天攝入0.2～0.3 mmol/kg 鎂是合適的(推薦等級Ⅲ-3,證據水平C)。

7 討 論

2020年標準化PN配方指南為臨床醫生提供了簡明實用的指導，提高了PN治療的安全性，優化了資源效率，與以前的配方相比，新配方氨基酸和其他營養素特別是鈣和磷酸鹽用量更高，推薦應用有機磷酸鹽[16]。對于多數嬰兒和極低出生體重兒，標準PN方案優于個體化方案,但這些實踐指南并沒有考慮到病情嚴重且不穩定的患兒及需要長期應用PN的嬰兒、短腸綜合征的患兒，當標準PN制劑不能滿足這些患兒營養需求時，需要根據病情單獨制訂個性化PN配方[17]。

早產兒生后第1天盡早給予45～55 kcal·kg-1·d-1的熱量，出生后生長會有所改善[10]。在早產兒中，盡早應用氨基酸可減少敗血癥的發生，并能更快恢復出生體重[11]。高壞死性小腸結腸炎(NEC)風險或有各種疾病導致腸內喂養需要推遲的新生兒應盡早應用PN[18]。與早期應用PN(重癥監護室入院后24 h內)相比，PN的療程也非常重要。研究表明應用PN時間達8 d，可減少新生兒新發感染的發生，縮短呼吸機使用時間，減少腎衰竭發生率及入住重癥監護室(PICU)率或縮短住院時間[19]。

PN應用過程中避光操作可使死亡率降低50%，使用過濾器顯著減少了全身炎性反應綜合征，縮短了住院時間，因此強烈建議所有PN液使用內置過濾器[20-21]。

指南每次更新都根據最新的臨床研究證據,結合最新臨床工作總結，能為我國應用PN的患兒營養管理帶來新的指導意義，但共識意見中仍存在一些局限性和差距，仍有問題尚未解決，對微量元素鋅、硒、碘的添加已形成共識，但對其他微量元素的常規添加尚未形成共識。目前，有一些觀察性研究正在進行中，以測試新共識配方的安全性和有效性。