158例糖尿病足病原菌分布與創面特點的關系

劉 風，許 珊，簡化剛

(重慶醫科大學附屬第二醫院急診科 400010)

糖尿病足(DF)是由于下肢血管、神經等病變造成的潰瘍和(或)組織破壞[1]。糖尿病神經病變、血管病變和感染是DF創面延遲愈合甚至不愈合的影響因素，DF已經成為我國體表慢性創面的首要原因[2]。治療過程中及時使用有效抗菌藥物，及早對DF創面進行病原學檢測，根據藥敏結果選擇敏感抗生素十分重要。現回顧性分析本院2017年1月至2019年12月收治的158例DF患者的臨床資料，分析創面特點及愈合、感染病原菌分布及其與創面特點之間的關系、病原菌藥敏狀況及其耐藥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月本院急診外科收治的住院DF患者158例，均符合2019年WHO制定的糖尿病診斷標準。本研究患者均知情同意，并經本院倫理委員會批準。其中男112例，女46例；年齡31～89歲，平均(60.57±15.34)歲；糖尿病病程在0.5～30.0年；平均(9.67±6.68)年；DF病程15 d至1年。患者均伴有足部潰瘍，嚴重者合并皮下膿腫、肌腱韌帶壞死、骨組織感染壞死、足部局限性壞疽甚至全足壞疽。選取創面第一次清創時取樣的微生物學結果。文獻表明，與拭子相比，組織標本的培養結果具有更高的敏感性和特異性[3]，統計收集所有細菌培養樣本均為創面深部組織。將患者按Wagner病變分級分為1級0例，2級42例，3級50例，4級64例，5級2例。

1.2 創面轉歸的評價標準

治療前后足創面面積通過公式法(長度×寬度)來計算。治療效果的分級：治愈，全身癥狀消失，創面100%愈合；有效，全身癥狀消失，創面新鮮紅潤，無分泌物，創面周圍皮緣收縮明顯，愈合面積占原創面面積大于80%；無效，全身癥狀及創面局部情況無改善甚至加重，愈合面積占原創面面積小于40%。有效率=(治愈+有效)/創面總例數×100%。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗方法

本次實驗采取標本前，使用生理鹽水沖洗創面表面分泌物，采用無菌棉拭子，采取創面深部組織,將所取標本放入無菌試管中,即刻送檢。對所有標本進行菌株鑒定及藥敏試驗。檢測過程及結果判斷均嚴格參照美國臨床實驗室標準委員會(NCCLSI)制定的標準進行。

2 結 果

2.1 病原菌分布

158例DF患者創面分泌物中有140例培養出病原菌，陽性率88.61%，共培養出病原菌180株，其中革蘭陽性菌88株(48.89%)，革蘭陰性菌80株(44.44%)，真菌12株(6.67%)。革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌29株(16.11%)、腸球菌24株(13.3%)、無乳鏈球菌7株(3.9%)、表皮葡萄球菌4株(2.2%)、星座鏈球菌4株(2.2%)、耐甲氧西林類抗菌藥物金黃色葡萄球菌(MRSA)4株(2.2%)。革蘭陰性菌主要為腸桿菌屬18株(10.0%)、銅綠假單胞菌15株(8.3%)、奇異變形桿菌7株(3.9%)、肺炎克雷伯肺炎亞種6株(3.3%)、耐碳青酶烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CRAB)2株。真菌近平滑假絲酵母菌5株(2.8%)、熱帶念珠菌3株(1.7%)、白色假絲酵母菌3株(1.7%)、克柔假絲酵母菌1株(0.6%)。140例患者中單一細菌感染62例(44.3%)，混合細菌感染78例(55.7%)。

按照Wagner分級后DF創面分泌物病原菌結果，2級共34株，其中革蘭陽性菌22株(64.7%)，革蘭陰性菌12株(35.3%)，無真菌生長。3級共54株，其中革蘭陽性菌30株(55.6%)，革蘭陰性菌22株(40.7%)，真菌2株(3.7%)。4級共90株，其中革蘭陽性菌36株(40.0%)，革蘭陰性菌44株(48.9%)，真菌10株(11.1%)。5級共培養細菌2株均為革蘭陰性菌。

2.2 感染創面預后轉歸

按照美國傳染病學會發表的感染創面2004年的指南，將DF感染分為四個級別，其中1級創面無明顯感染癥狀占比1.3%(2/158)，有效率100%(2/2)；2級創面感染局限于皮膚及皮下，無全身感染癥狀占比40.5%(64/158)，有效率87.5%(56/64)；3級創面感染累及肌腱、肌肉、骨或關節，濕性壞疽等占比46.2%(73/158)，有效率79.5%(58/73)；4級創面感染除3級癥狀外還出現全身癥狀如發熱、寒戰、心動過速、血壓下降、白細胞明顯升高等占比12.0%(19/158)，有效率52.6%(10/19)。

2.3 病原菌藥敏試驗結果

革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺、替甲環素、左氧氟沙星、莫西沙星高度敏感，對苯唑西林、環丙沙星、慶大霉素、米諾環素有一定耐藥性。其中葡萄球菌均對青霉素耐藥，腸球菌屬及無乳鏈球菌對慶大霉素耐藥，但星座鏈球菌對慶大霉素敏感。在革蘭陽性菌中，未發現對萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺、替甲環素存在耐藥現象。革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、氨基糖苷類和β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較敏感，對頭孢吡肟、頭孢曲松敏感性好，對頭孢呋辛耐藥性高，見表1、2。

表1 糖尿病足患者創面革蘭陽性菌對抗菌藥物敏感率(%)

表2 糖尿病足患者創面革蘭陰性菌對抗菌藥物敏感率(%)

3 討 論

DF患者常合并下肢神經病變、血管病變，致創面局部長期為缺失營養狀態，創面愈合生長緩慢甚至停止愈合過程，開放性傷口易反復感染，創面細菌繁殖不斷加深組織損傷程度，上述過程惡性循環[4]。DF患者創面預后與局部感染程度相關，創面感染越表淺，越局限，創面治愈率越高，截肢概率越小。因而積極控制感染可加快創面愈合進程，縮短糖尿病足患者住院時間、節約住院費用。及時抗感染治療、創面外科清創、控制血糖、改善微循環、營養神經等在治療DF創面感染中必不可少[4]。DF早期治療，即分泌物微生物培養結果知曉前，常經驗性使用廣譜抗生素。為了防止抗菌藥物濫用及創面感染耐藥菌株，盡早控制創面感染，對DF創面分泌物進行微生物培養及藥物敏感試驗，準確了解糖尿病足創面病原菌菌譜并確定有效的抗菌藥物，對糖尿病足的診療具有重要意義。

本研究結果顯示，DF創面細菌感染革蘭陽性菌比例略高于革蘭陰性菌，與相關研究結果一致[5-9]。但近年來，革蘭陰性菌感染比例逐漸增加，可能與經驗性使用廣譜抗革蘭陽性菌抗生素相關[9-10]。DF創面時間越長、Wagner分級越高，創面重度感染、混合感染比例增多，可能與DF潰瘍感染時機體免疫功能下降，導致條件致病菌感染增加有關[10]。革蘭陰性菌、真菌感染率逐漸升高，可能與長期不規范使用抗生素致菌群失調有關。在以前未經治療的急性感染中，金黃色葡萄球菌通常會引起單菌感染，而在慢性或以前治療過的感染患者中，革蘭陰性菌(主要是銅綠假單胞菌)通常被單獨分離或與革蘭陽性球菌混合感染[11]。

本研究共培養出MRSA 4株，CRAB 2株，占比3.33%。研究表明MRSA在社區，特別是在DF感染創面中日益流行，并有可能為治療帶來困難[12]。無論是MRSA、CRAB或產超廣譜β-內酰胺酶的腸桿菌科等耐藥菌株的出現，可能與既往使用抗菌藥物、同一傷口反復住院治療、合并骨髓炎、神經缺血性傷口等因素相關[13]。因此，臨床醫生在治療DF創面過程中，在積極控制患者血糖水平的同時，應控制相關并發癥，減少住院次數，積極處理復雜創面，還應根據創面藥敏試驗選擇有效抗生素進行治療。

綜上所述，DF感染患者創面病原菌隨Wagner分級增加，革蘭陽性菌比例逐漸下降，革蘭陰性菌比例逐漸升高，真菌感染逐漸增多。創面感染越重，治療有效率越差，預后越差，截肢率越高。革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺、替甲環素、左氧氟沙星、莫西沙星高度敏感。革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、氨基糖苷類和β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較敏感，對頭孢吡肟、頭孢曲松敏感性好。